局部浸润镇痛在初次单侧全膝关节置换(TKA)术后多模式镇痛中的作用及安全性

梅向东

秭归县人民医院 443600

目前，TKA已经成为治疗无感染后期膝关节相关病症最行之有效的方法，但是由于手术后疼痛剧烈、副作用大等特点，很难达到让术后患者完全满意的效果［1］。如何有效的控制手术后疼痛的问题越来越受到广大的医学工作者特别是关节外科医生的广泛关注，也逐渐成为他们医学研究的一个重要方向。本研究将准备实行初次单侧全膝关节置换术的60例患者按随机表法分成例数相等(每组30例)的两组。手术前2天两组都口服COX-2抑制剂塞来昔布并用罗哌卡因对手术侧实行股神经阻滞。两组实验的比较旨在于研究:①局部浸润镇痛在初次单侧全膝关节置换(TKA)术后多模式镇痛中的作用:股神经阻滞联合局部浸润镇痛相比于股神经联合无局部浸润镇痛是否具有更好的镇痛作用。②局部浸润镇痛在初次单侧全膝关节置换(TKA)术后多模式镇痛中的安全性:局部浸润镇痛相比于无局部浸润镇痛术后阿片类药物使用量及与镇痛相关副作用的发生率是否更低。

资料与方法

选取2012年5月～10月期间实行初次单侧全膝关节置换术的60例患者按随机表法分成例数相等(每组30例)的两组:无局部浸润镇痛组和局部浸润镇痛组。研究对象是具有TKA治疗必要的轻度风湿性关节炎与严重关节骨关节炎的患者。无局部浸润镇痛组:男4例，女26例;严重关节骨关节炎27例，轻度风湿性关节炎3例;年龄30～69岁，平均年龄59.1±10.0岁。局部浸润镇痛组:男5例，女25例;严重关节骨关节炎28例，轻度风湿性关节炎2例;年龄35～72岁，平均年龄58.1±8.3岁。

镇痛方法:①手术前:手术前2天两组均口服COX-2抑制剂塞来昔布(200mg，2 次/d)，手术侧两组均用罗哌卡因(30ml，3.3g/L)实行股神经阻滞。②手术中:无局部浸润镇痛组在假体置放后不做局部浸润镇痛，局部浸润镇痛组则在假体置放后做局部浸润镇痛。③手术后:手术后两组患者都均使用阿片类药物盐酸哌替啶，切口附近冰敷12h。

指标观察与数据采集:记录两组在麻醉消失后几个时间点活动与静息时的VAS和手术后阿片类药物盐酸哌替啶使用量及与镇痛相关副作用的发生率。

统计学方法:两组数据均采用SPSS13.0软件进行统计学处理。采用t检验对计量资料进行比较，并以P＜0.05作为差异有统计学意义。

结果

一般资料，见表1。

表1 无局部浸润镇痛组和局部浸润镇痛组一般资料

VAS评分，见表2和表3。

阿片类药物用量及副作用:无局部浸润镇痛组与局部浸润镇痛组术后均有20例用了盐酸哌替啶，前者药物平均用量为65.2mg，后者药物平均用量为32.6mg。无局部浸润镇痛组盐酸哌替啶药物平均用量高于局部浸润镇痛组，两组药物用量差异有统计学意义(P＜0.05)。无局部浸润镇痛组中有11例出现副作用，局部浸润镇痛组有3例出现副作用，无局部浸润镇痛组副作用发生率明显高于局部浸润镇痛组，两组副作用发生率差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 无局部浸润镇痛组和局部浸润镇痛组静息时VAS评分

表3 无局部浸润镇痛组和局部浸润镇痛组活动时VAS评分

讨论

TKA术后局部浸润镇痛的作用及安全性:本研究在当前国内外TKA手术后多模式镇痛方案的基础上进行，手术前，两组患者均口服COX-2抑制剂塞来昔布与并用罗哌卡因进行手术侧的股神经阻滞。手术中，局部浸润镇痛组在切口关闭前对其周围实行局部浸润镇痛。手术后，两组患者均服用阿片类药物盐酸哌替啶，切口附近冰敷12h。大量临床研究表明，手术前进行股神经阻滞会导致在手术后很长一段时间内发生股四头肌肌力下降的可能性较大，而本研究无论哪一组患者在助行器的帮助下手术后第一天均能完成负重行走，所以，短时间内进行股神经阻滞而引起的股四头肌肌力下降对于患者术后的早期活动影响不大［2］。

TKA术后局部浸润镇痛的优缺点:本研究局部浸润镇痛具有以下两方面的优点:①口服作为COX-2抑制剂的塞来昔布可以有效抑制手术部位导致炎症反应的炎症相关介质产生，从而减轻患者手术切口部位的肿胀与疼痛感。②股神经阻滞在超声介导下进行，可以使痛觉通路的传导被有效阻断，减轻手术切口部位疼痛感。当然，局部浸润镇痛也具有缺点，根据相关文献报道［3］，长时期服用COX-2抑制剂会使得患心血管疾病的风险显著增加，短时期服用COX-2抑制剂的副作用有待进一步观察与研究。

1 李东文，徐燕，吴海山.全膝关节置换术后多模式围手术期疼痛控制方案在镇痛中的作用评价［J］.中国组织工程研究与临床康复，2007，11(36):7223-7226

2 王锋，翁文杰.骨科围手术期镇痛进展［J］.实用骨科杂志，2007(4):215-217.

3 赵宏，黄志峰，邱贵兴.全膝关节置换术后不同镇痛方法的效果比较［J］.中国临床康复，2005，9(18):12-13.