胆囊息肉的诊断和治疗（附120例报告）

顾元春 宋树楼

（安徽省淮南市朝阳医院 安徽 淮南 232007）

胆囊息肉（polypoid lesion of gallbladder，PLG）是一类表现为胆囊黏膜向腔内突起的局限性病变的总称。由于症状轻微，以前检出率较低，随着影像学在临床的广泛应用检出率逐渐增加。

腹腔镜微创手术在各级医院的广泛开展，使患有胆囊息肉样病变的患者行腹腔镜胆囊切除的手术数量明显增加。我院从2008 年1 月－2012年12月共腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗胆囊息肉并经病理检查证实患者120例，现报道如下。

1 临床资料

1．1 一般资料：本组PLG 患者120例，占同期腹腔镜胆囊切除病例术的5%（120／2400），其中男性50例，女性70例，年龄21－76岁，平均58．5岁。所有病人术前均行彩超检查，术前共检出114例，占95%；合并胆囊结石30例，占25%；合并胆囊炎48例，占40%。

1．2 临床表现：80例术前有右上腹疼痛不适症状，其中胆绞痛发作10例，40例无明显临床症状而于术前行彩超体检发现。彩超检查结果：95例见胆囊壁向腔内突出的乳头状或桑葚状中至中强回声光团，后无声影，不光滑，19例胆囊壁见多个小点状强回声，6例术前仅见结石影像，未见胆囊息肉。

1．3 术中情况及病理结果：胆囊息肉直径在3－18mm。所有标本送病理科检查，标本按最大的剖面取材，部分大标本取材3块以上，多发性息肉每个都要取材。所有标本经10% 甲醛固定，连续切片，HE 染色，病理检查结果参照外科病理组织学特点，病变性质作出诊断。术后病理诊断为胆固醇性息肉88例，占73．3%（直径0．1－1．0cm）；腺瘤性息肉22例，占18．3%；炎性息肉10例，占8．3%；腺瘤恶变3例，占2．5%。息肉位于底部及体部者104例，位于颈部者16例。息肉直径＜0．5cm 者87例。息肉数量单发31例，多发者89例。合并胆囊结石30例（25%）。有蒂者54例，占45%，无蒂者66例，占55%，3例腺瘤恶变者均无蒂。

2 讨论

2．1 PLG 的诊断：胆囊息肉样病变临床表现无特异性，有症状者多由所合并的炎症或结石而引起不适。多由体检超声检查时偶然发现且多数无症状或症状轻微。据报道［1］PLG 占同期行胆囊切除术病例的9．9%，本组为5%。PLG 无特殊临床表现，早期多无症状，或表现为上腹部隐痛、不适、消化不良等，少数有胆绞痛，因此诊断主要依靠影像学诊断，以超声为首选。有报道［2］超声的检出率为93．2%，特异性为94．8%，假阳性率为5．2%，准确率明显高于上腹部CT。本组检出率为95%（114／120）。彩超检查简便易行、诊断率高且属无创检查，PLG 表现为胆囊壁上小的、圆的、强回声光团，位置固定并且突向胆囊腔内，由于其位置固定，不发生移动，无声影，其后方可见混响伪影［3］。超声检查能清晰显示PLG 的部位、大小、数目，是否有蒂，是否合并胆囊结石、胆囊炎。

2．2 PLG 病理类型、分类及其特点：PLG 的表现形式相同却包含很多病理类型。病理分类可分为非肿瘤性与肿瘤性两大类病变，后者又分为良性与恶性。非肿瘤性PLG 分为胆固醇性息肉（CPS）、炎性息肉及腺肌增生症等。肿瘤性病变中良性以腺瘤为主，恶性主要为胆囊癌（腺瘤恶变）。据报道［4］150例PLG 患者中胆固醇息肉占69．9%。本组胆固醇性息肉最多，其次为腺瘤性息肉。胆固醇性息肉的发生主要与胆固醇代谢有关，胆固醇代谢异常，泡沫细胞将其吞噬后聚集而成。胆固醇息肉病理特点为多发小息肉，Li等［5］报道342例PLG 中胆固醇息肉占68．4%，直径＜10mm 占94．5%，息肉数目＞3个占50．9%。肿瘤性息肉往往为单个病变。胆固醇性息肉质脆蒂细，且易与黏膜分离，不伴肠化生及不典型增生，也不含其他基质成分。即使伴炎症也很轻，目前尚未见癌变报道。炎性息肉为炎症刺激所致的肉芽肿，直径多在5mm 左右，为单发或多发广基性结节，其成分为毛细血管、成纤维细胞及慢性炎症细胞，息肉周围胆囊壁有明显炎症，也无癌变报道。肿瘤性息肉外形可呈乳头状或非乳头状，恶变机会与腺瘤大小呈正比。本组腺瘤恶变占腺瘤性息肉的13．6%（3／22）。本组病例中腺瘤恶变者直径＞10mm 占67．7%（2／3）。

2．3 PLG 的治疗：鉴于PLG 可以发生癌变，故越来越多的PLG 采用胆囊切除术，但手术本身可有一定风险，并可能引起一些并发症。PLG是否行手术治疗，目前国内外尚无统一标准。以下几种情况定为PLG 恶变的危险因素考虑手术治疗［6］：①单发病变，直径大于1．0cm，蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。②多普勒彩超检查病变有丰富血供、胆囊边不清，基底部增厚，浆膜浸润等声像图特征，提示为恶性新生物。③多发病变，伴有胆囊结石，有症状。理论上讲，不是所有的PLG均需手术治疗，特别是一些无症状的无癌变倾向的胆固醇性息肉或炎性息肉，但就目前诊断水平而言，术前无法对PLG 进行病理诊断，且临床仍有一些PLG 合并有胆囊结石、胆囊炎，需要手术。胆囊息肉样病变外科处理上虽然存在不少争议，但总体来说［7］：胆囊息肉直径＞10mm，年龄＞50岁，单发，广基以及合并胆囊结石，已被绝大多数学者认为是PLG 恶变的危险因素。可据这些危险因素来选取适宜手术的患者。对于直径＜10mm 且无临床症状的PLG 可以定期彩超检查，如发现异常，则行预防性手术切除。

［1］ 朱德祥，王景明，徐贵云．胆囊息肉样病变113例临床病理分析［J］．肝胆外科杂志，2001，9（3）：207－208

［2］ 刘民生，刘会周，陆文煜．胆囊息肉样病变207例的治疗［J］．中华普通外科杂志，2000，15（6）：376－376

［3］ 王志斌，房世宝主译．腹部超声诊断［M］．北京：人民卫生出版社，2003．45－67

［4］ 田大广，朱洪，吴发友，等．150例胆囊息肉的临床分析．中国普通外科杂志，2003，12（8）：629－630

［5］ Li XY，Zheng CJ，Chen J，et al．Diagnosis and treatment of polypoid lesion of the gallbladder．Zhongguo Yixue Kexueyuan Xuebao，2003，25（6）：689－693

［6］ 吴成，贺长林，杨康．胆囊息肉样病变123例临床分析．实用医院临床杂志，2013，10（1）：157－159

［7］ 陆奇峰，刘胜利．胆囊息肉样病变诊治的现状［J］．浙江临床医学，2007，9（6）：831－832