经尿道汽化电切加电切术治疗良性前列腺增生(附631例报告)

王克己

河南省安阳市第三人民医院泌尿外科 455000

我院自2007年9月～2013年1月应用经尿道前列腺汽化电切(TUVP)和经尿道前列腺电切术(TURP)联合治疗良性前列腺增生患者631例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

临床资料:本组患者631例，年龄53－93岁。平均71岁。病史2个月～15年，平均5年8个月，术前均有膀胱颈口梗阻症状。分别依据术前国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、直肠前列腺指诊、经腹B超和尿流率测定诊断为BPH。前列腺重量按公式“W=左右径×前后径×上下径×0.52×1.05”计算，平均重量 54.8g(26.5－151.8g)。其中 421 例(66.7%)合并心脑血管、慢性支气管炎肺气肿、糖尿病及肾功能不全等疾病。76例术前有尿潴留史。19例行耻骨上穿刺造瘘(SPC)，未行SPC及未留置尿管者PVR为0～800ml，平均86ml。

治疗方法:采用CIRCONACMIF25.630o连续灌洗汽化电切镜、铲状汽化电极和单纯电切环，在监视器下操作。汽化切割功率240～260W，电切功率100～120W，电凝功率60～80W，以5%葡萄糖溶液或5%甘露醇溶液为冲洗液，冲洗液高度为50～60cm。对前列腺重量＞80g者术中常规静脉滴注3%氯化钠溶液200～300ml;对手术时间＞90min者，静脉滴注速尿20mg及地塞米松10mg。在连续硬膜外麻醉、腰麻或全麻下，取截石位。直视下置入电切镜，观察三角区及左右输尿管口位置与增大腺体特别是与中叶的关系，注意有无憩室、肿瘤、结石等疾病，了解后尿道、精阜位置及前列腺增生形态，测定膀胱颈部至精阜的距离。三叶增生而中叶明显者，应用铲状汽化电极先于中、侧叶连接部即4－5点及7－8点切至精阜部，深达包膜及显露膀胱颈部的环形纤维，从而形成一“V”字形纵沟(标志沟)将中叶孤立而分豁切除之;双侧叶增生明显者，于6点处切出标志沟。于12点处薄层浅切并向11、1点扩切，逐渐增加切割深度远达精阜平面，显露白色包膜，沿包膜和腺体间汽化切除，形成由颈部向远端6点精阜方向靠拢的弧形深沟，隔离侧叶组织与包膜的关系，然后分豁切除双侧叶。汽化切割时，腺体组织部分被汽化，大部分被切割成条块状，切除组织通过冲洗进入膀胱。最后改用单纯电切环仔细切除精阜周围的腺体即前列腺尖部，使精阜平面形成一圆洞状，将镜鞘退至精阜附近观察颈部及腺窝，电凝活动出血，后唇抬高明显者，可将颈部5－7点充分修切切开膀胱颈纤维环，深至见到脂肪组织。用ELik冲洗器吸出膀胱内碎块组织，膀胱冲水后拔除镜体，测试排尿是否通畅。术后留置F18－22三腔气囊尿管，气囊注水20～30ml，一般不作牵引。持续膀胱冲洗1d，然后间断膀胱冲洗3－5d拔除尿管。

结 果

本组患者手术均顺利，无手术死亡病例。手术时间20～110min，平均56min。切除前列腺组织重量9－107g，平均36g。

术后3－60个月随访，IPSS由术前30.2±5.0降至术后10.5 ±3.5(P ＜0.01)。最大尿流率由术前7.5 ±0.5ml/s升至术后17.5±4.5ml/s(P＜0.01)。QOL 由术前 5.4 ±0.5 分降至术后1.7 ±0.5分(P＜0.01)。术后 PVR29.5 ±12.1ml明显低于术前167.5 ±25.7ml(P ＜0.05)。

讨 论

在手术操作过程中，应首先注意解剖标志的识别，如输尿管口与增生前列腺之间、精阜与外括约肌的关系［1］。认真稳妥地止血是手术成功的关键，也是初学者感到最棘手的问题。切割速度要适中，过快时汽化效果差出血将增多，切割过程中，一般出血重复切割即可止血，明显出血时应及时电凝止血，防止视野不清盲目切割造成穿孔。

尿道外口或尿道狭窄是术后常见并发症之一，其发生原因有:①镜鞘直径与尿道或尿道外口直径相差较大时，术中过度扩张引起尿道或尿道外口损伤;②置入镜鞘时及手术操作动作粗暴反复推拉损伤尿道或尿道外口;③术前长期留置尿管，尿道感染及手术时间长;④术后放置较粗导尿管并适当牵引虽能起到保证冲洗、引流和压迫止血效果，但尿道黏膜受压坏死难免并且因尿道分泌物难以引流可增加感染并发尿道狭窄。应用相应的预防措施能减少此并发症的发生:①术前估计通过镜鞘困难病例选用相应的尿道扩张器逐步扩张尿道，对尿道外口狭小病例术前先予腹侧切开而后置镜，不能勉强;②术中经常向镜鞘涂抹润滑剂，减少摩擦损伤，熟练操作技术缩短手术时间会减少损伤发生;③术前长期留置尿管患者若合并泌尿系感染，应先行耻骨上膀胱造瘘待控制感染后再行手术;④术后放置与尿道相适应的硅胶导尿管，以减少组织反应。

总之，TUVP联合TURP是对有症状的BPH患者安全有效的外科治疗方法。随着器械设备条件的日益改善，其学习曲线的缩短，技术水平的提高，目前各种手术近、远期并发症已明显降低［2］。但作为一个泌尿外科医师来说要合理选择手术适应证，努力提高操作技术水平，术中术后严密监测，注重术后效果随访仍是十分重要的。

1 韩振藩，李冰清.泌尿外科手术并发症.北京:人民卫生出版社，1993:419－420.

2 叶敏，朱英坚，王伟明，等.经尿道前列腺电切术汽化术的并发症分析.中华泌尿外科杂志，2006(27):563－566.