ICU床旁经皮气管切开术22例体会

黄秀峰，谢冰昕，张宗耀，李 丹

(中国中医科学院广安门医院南区 ICU，北京 102600)

经皮气管切开术(percutaneous dilatational tracheostomy，PDT)自1985年首次应用以来，通过不断地实践与改进，目前已广泛应用于急诊、ICU、烧伤等临床专科，它作为一种新的气管切开技术，具有快速、安全、相对微创等特点，而且具有术中出血量少，并发症少等优势，弥补了传统气管切开术的不足［1－2］，熟练掌握手术操作技巧，并及时总结经验体会，对提高成功率，体现微创的优点，减少并发症具有重要意义。我们自2011年3月～2013年3月共完成该技术手术22例，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 男性16例，女性6例，年龄36～86岁，平均(57±6．16)岁，均为ICU住院病人。其中脑卒中昏迷8例，呼吸衰竭8例，老年重症肺炎4例，格林巴利综合征1例，喉癌1例。气管切开前已行气管插管者17例。均于床旁进行手术操作。

1．2 手术方法 患者取仰卧位，肩下垫枕头，头后仰使颈部充分伸展，取第2、3气管软骨环之间为穿刺点，常规消毒，铺巾，1%利多卡因注射液局麻，如患者带有气管插管，应先将气管插管气囊放气，退至距门齿15～18 cm喉入口处，充分吸痰。在穿刺点处横行切开皮肤约2 cm，以止血钳交替钝性分离颈前肌层直至气管前壁，以带穿刺针的注射器抽取2%利多卡因约2 ml，沿颈部正中线略斜向气管下方行气管穿刺，有明显落空感后回抽有气体，证实进入气管腔，推入利多卡因约1 ml，行气管黏膜表面麻醉，取下注射器及穿刺针，留下穿刺针外套管，沿套管导入导丝约15～20 cm后退出外套管，沿导丝用扩张器扩张气管前组织及气管前壁致可伸入扩张钳，沿导丝用扩张钳再次扩张气管前组织及气管前壁，置入气管切开套管，退出导丝及气管切开套管内芯。确认气切套管在气道内后，以固定带绕颈牢靠固定气切套管，手术完毕。

2 结果

22例均手术成功，手术时间为3～15 min，平均(6±4．25)min。3例因手术困难而再次气管插管后，重新穿刺完成;3例术后切口少量渗血，纱布压迫止血后渗血停止;2例术中置入假道，辨别后重新穿刺置管完成。

3 讨论

PDT是以解除喉源性呼吸困难，呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术，与其他人工气道比较，由于其管腔较大，导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物的清除［3］。

ICU患者病情危重，多存在意识障碍，器官功能不全，尤其多伴有肺部感染及呼吸功能障碍，气道自净功能差，需要长时间的辅助呼吸或气道辅助排痰，所以建立人工气道的时间较长，因此需行气管切开术的几率高。气管切开可以减少呼吸道生理死腔，降低气道阻力，有助于吸痰及机械通气的实施，是抢救急危重病人建立可靠人工气道必不可少的重要手段［4］。

PDT是借鉴经皮穿刺静脉置管法发展的新型气管切开术，导丝扩张钳法(guidewire dilating forceps，GWDF)是较成熟的一种［5］，目前广泛应用于临床。我们的经验是，在行床旁PDT时，需要做好充分术前准备，备好简易呼吸器、喉镜、气管插管及气管切开包等设备，以便必要时迅速给予气管插管及呼吸支持或改行常规气管切开术。本组即有1例PDT操作困难，患者出现呼吸窘迫，紧急行经口气管插管，简易呼吸器辅助通气，情况稳定后，再次行PDT才顺利完成。

因ICU患者多数无法有效配合，依从性差，故我们在手术部位行1%利多卡因局部浸润麻醉的基础上，术中还给予患者全身静脉麻醉，具体办法是手术前给予静脉推注丙泊酚4～6 ml，效果不佳可反复推注1～2次，待患者麻醉镇静后，继以丙泊酚2～4 ml/h持续静脉泵入维持，术中行心电监护，密切监测病人的生命体征、心率、血压、呼吸变化，尤其指脉搏氧变化。充分麻醉镇静后患者会减少吞咽、呛咳反射以及躁动等，获得良好的依从性，保证手术的顺利与安全，满意效果。

在手术技巧上我们取得一些经验体会:①本组采用先行切开颈部皮肤，皮下组织，钝性分离颈前肌层至气管前壁后，再行气管穿刺，这样使气管穿刺变得更为简便，准确，易于成功;②切开皮肤、皮下组织以及分离颈前肌层时，要注意动作轻柔，减少损伤出血，对出血点处理要严密仔细，防止术后伤口出血或渗血严重，本组有3例术后少量渗血，局部纱布压迫处理后渗血停止;③穿刺时注射器必须持续保持负压，一旦有气体溢出，即进入气管腔，切勿过深，以免穿入气管后壁，甚至进入食道;④穿刺成功后，拔除穿刺钢针仅留外套管时，一定要保证麻醉深度，保证病人充分配合，暂勿吞咽或咳嗽，以免拔除穿刺针后，因气管软骨滑动，造成穿刺塑料外套管弯曲，折叠，导致导丝置入困难;⑤在导丝置入时，穿刺塑料外套管尖端一定要向气管远端倾斜，否则易致导丝逆行向上穿至口腔，本组曾有1例自口腔穿出，只好拔除导丝，改变外套管方向，再次成功置入导丝;⑥导丝置入后，扩张钳一定要顺着导丝进入气管腔后，再张开钳子进行扩张，防止进入颈前肌层即张开钳子而扩张形成假道，本组发生2例，及时发现后重新置入扩张钳后成功;⑦若患者原有气管插管，则在穿刺置入导丝前，先将气管插管向外拔至其远端斜口在穿刺口以上气管内，以免阻碍导丝顺利置入［6－7］，我们的经验是将气管插管退至距门齿15～18 cm喉入口处为宜，如果PDT操作困难，可随即将气管插管再次插入气管深处，保证气道通常及通气功能。

目前，许多学者认为，PDT是困难气管插管的最佳选择之一［8］。经皮PDT手术时间短，患者术中发生缺氧时间更短，置管期生命体征波动小［9］，具有简单，快速，损伤小，在危重患者有重要的临床应用价值，同时，ICU具备较强的监护和气道管理能力，如果规范操作，掌握手术技巧，成功率极高，手术风险及并发症可大大降低。

［1］ 赵学林．微创经皮气管切开术的临床观察与探讨［J］．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2011，17(5):373－374．

［2］ 赵京阳．经皮气管切开术在ICU中的临床应用分析［J］．中国医刊，2011，46(7):48 －50．

［3］ 中华医学会重症医学分会．机械通气临床应用指南(2006)［J］．中国危重病急救医学，2007，19(2):65 －72．

［4］ 陈涛，陈华军，杨学忠，等．经皮气管切开术在ICU患者中的运用［J］．重庆医科大学学报，2009，34(10):1141 －1142．

［5］ AMBESHSP，PANDEY CK，SRIVASTAVA S，et al．Percutaneous tracheostormy with single dilatation technique:A prospective，randomized comparison of Ciaglia blue rhino versus Griggs guidewire dilating forceps［J］．Anaesth Analg，2002，95(6):1739 －1745．

［6］ 刘大为．实用重症医学［M］．北京:人民卫生出版社，2010:3．

［7］ 苏春燕，张宏伟，于建华，等．经皮气管切开术临床应用及操作技巧［J］．临床肺科杂志，2011，16(5):804 －805．

［8］ 孙洁，凌斌，李冰沁，等．经皮气管切开术的技巧及临床应用［J］．中国急救医学，2006，26(3):219．

［9］ 顔卫峰，商丽，徐玲芳，等．经皮扩张气管切开术的技巧及临床应用价值［J］．滨州医学院学报，2005，28(4):264．