CT引导下经皮肾穿刺微造瘘治疗24例梗阻性肾盂积水

陈新晖，李 晓，宋圆圆，徐爱民，陈锦州，张 萍

经皮肾穿刺造瘘置管外引流是一项微创技术，通过置入导管将肾盂内积液（脓）排出体外，主要用于梗阻性肾盂积水或积脓的诊断和治疗。我院对24例不同原因引起的上尿路梗阻危重复杂患者行CT引导下经皮肾穿刺微造瘘术（mini-percutaneous nephrostomy，mPCN），创伤小、成功率高、疗效满意，总结如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 本组24例为我院2010年5月—2012年5月间病情危重复杂和全身情况较差的梗阻性肾盂积水（脓），或经其他微创治疗效果不佳患者。男16例，女8例，年龄28～74岁，平均54岁。24例患者共作29侧肾mPCN（5例两侧肾mPCN），其中双肾梗阻性积水（脓）15例，单侧肾盂积脓6例，孤立肾盂积水（脓）3例。24例中合并肾功能不全 20 例，血清肌酐（Cr）122.0～872.0 μmol/L（正常值 22.1～115.0 μmol/L），尿素氮（BUN）8.80～37.99 mmol/L（正常值 2.86～8.20 mmol/L）；感染并高热9例，低热3例。病因包括双侧输尿管中上段结石引起肾盂积水9例，积脓4例；单侧输尿管上段结石（其中包括肾术后1例、孤立肾1例）引起肾盂积脓2例、积水1例，直肠癌术后腹膜后转移侵犯致双肾梗阻积水（脓）3例（其中行内双“J”管引流失败2例），宫颈癌术后腹膜后侵犯致双肾盂积水内双“J”管引流失败2例，胃癌术后腹膜后转移双肾积水2例，左输尿管癌术后复发侵犯右输尿管导致积水1例。

1.1.2 设备及器材 利用GE LightSpeed VCT 64层螺旋CT机或GE LightSpeed plus 4层螺旋CT机Biopsy Mode（活检模式），可在穿刺活检时提高设置和获取切面的效率。引流管采用BIOTEQ-8 F-30 cm 4侧孔猪尾巴引流导管组（直接穿刺型）。

1.2 操作方法

1.2.1 首次穿刺置管操作 患者取俯卧位，训练患者平静呼吸或平静呼吸后屏气CT扫描定位，在预定体表部位粘贴数条2 mm间距纵行排列的铁丝栅栏定位器后行进针点定位扫描确定穿刺点。根据扫描图像选择最佳进针层面（肾实质最薄处的积水肾盂中下盏），用光标测出进针方向、角度和深度，在皮肤上用记号笔标记穿刺点，退出检查床到合适位置，常规皮肤消毒铺洞巾，2%利多卡因行穿刺点局部麻醉，用刀片将穿刺点行一小切口。在患者平静呼吸或屏气下用直接穿刺型猪尾巴引流导管组穿刺进针，并对穿刺层面进行扫描，调整角度和方向，避开肾盂上盏及血管结构，到达深度后微退针芯并将导管向前推进3～5 cm，拔出金属针鞘，牵拉引线猪尾成形，固定引流管。术后常规止血酌情抗感染3～5 d，监测生命体征、血和尿生化、引流尿量及性状。

穿刺抽吸脓液送病理细胞学检查及作细菌培养加药敏试验，以利于后续治疗。穿刺抽脓后用生理盐水定期冲洗，保持引流管通畅。

1.2.2 更换外引流管 更换外引流管比较简单。先通过原外引流管送入导丝于肾盂内，再通过导丝引导置换新管。

2 结果

2.1 介入置管情况

“一步法”穿刺29个肾，均一次穿刺成功，造瘘管均引流通畅。

2.2 疗效及后续治疗

20例合并肾功能不全患者经mPCN引流后肾功能均有不同程度改善，Cr逐渐下降（其中15例3 d～3周内血清Cr降至正常，BUN接近正常）；11例感染得到控制，身体状况好转。7例患者通过mPCN完成了碎石取石，6例经造瘘道输尿管镜气压弹道碎石或术后置入双“J”管；3例行体外冲击波碎石术，其中1例体外冲击波碎石因结石较大不理想，后行经造瘘道碎石取石术。3例行后腹腔镜下肾、输尿管切开取石术，4例（其中肾盂积脓2例）经引流4周后确定患肾功能丧失，行肾切除。其中8例癌症患者，长期留置肾微造瘘管后行放疗和（或）化疗，中途更换造瘘管1～4次；最长保留置管时间16个月。1例左输尿管癌根治术后腹膜后转移右肾mPCN后1个半月，少尿期尿毒症死亡。

2.3 不良反应及并发症

本组患者mPCN术后有3例轻度肉眼血尿，在2～3 d后消失。2例术后1周有发热，抗炎对症后正常。1例术后2周寒战高热、继发感染，灌注敏感抗生素治疗后，感染控制。

3 讨论

输尿管梗阻导致肾盂积水、肾功能损害甚至肾衰竭，梗阻同样也是感染形成的重要原因。因尿路梗阻引起的肾实质及肾功能损害通常可因梗阻解除而停止并可恢复[1]。

微创疗法治疗梗阻性肾盂积水（脓）可选择影像（X线、CT、B超等）引导下经皮肾穿刺造瘘、输尿管逆行插管引流、输尿管镜下碎石、腹腔镜输尿管切开取石碎石、体外冲击波碎石等，针对不同病情选择合理的治疗方案较为关键。CT引导下mPCN创伤小、简便易行、成功率高，尤其适合于病情危重、复杂和全身状况较差、手术风险大的患者或逆行置管失败者，先解除梗阻导致的肾功能减退，待病情稳定后为后期手术创造条件。mPCN能解除梗阻、控制感染，恢复身体功能，特别适用于晚期肿瘤压迫或浸润致肾盂积水、肾衰竭需长期尿液引流的患者[2]。 经皮穿刺置管引流有两步法（Seldinger技术）和一步法[3]，一步法穿刺，由于直接穿刺型引流导管组较粗，适用于肾盂肾盏扩张较明显的患者，对于积水（脓）不明显者采用细针穿刺及二步法为妥。本组患者肾盂积水（脓）较明显，故我们采用一步法和8 F引流管，其优点为简化操作过程、缩短操作时间、操作迅速稳准和引流管较细安全。

mPCN有以下优点：①尽快引流尿液，有利于肾功能的改善。②积液（脓）引流有利于感染的控制和治疗[4]。③有利于制订更为合适的治疗方案。而对于不能解除梗阻的患者，如肿瘤侵犯输尿管，可长期留置肾造瘘管，定期更换，作为姑息治疗的有效方法[5]。 ④ 引流管细，创伤小，安全。

要确保CT引导mPCN的成功，在穿刺的过程中需要注意以下几点：①选取最佳穿刺点，尽量减少脏器损伤，避开大血管及周围脏器[6]。我们选择肾中下盏皮质最薄处为进针点，确保了造瘘安全。②利用CT设备测量准确的进针方向、角度及深度。③协调好和患者的沟通，进针时及时嘱患者呼吸配合或平静呼吸。④置入导管时宜深不宜浅，尽量靠近扩张的输尿管内，以防导管脱落。⑤引流不畅时，可用注射器抽吸及生理盐水低压冲洗；引流液若为血性，少量一般可自行好转，多量可采用止血药冲洗等方法处置。

总之，CT引导下mPCN定位准确、成功率高，能迅速建立通道、引流尿液（脓液）、挽救肾脏功能、缓解病情、延长生命，具有很好的安全性和有效性。

[1]任建庄，梁惠民，吴汉平，等.经皮肾造瘘治疗移植肾积水的疗效观察[J].介入放射学杂志，2008，17： 865-867.

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[3]张 庆，钱林学，龚海马，等.超声引导下经皮肾造瘘穿刺方法的应用会[J].中国介入影像与治疗学，2008，5：231-233.

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[5]张清桂.经皮肾穿刺造瘘术在肾后性肾衰竭中的应用 [J].微创医学，2008，3：277-278.

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