主诊医师负责制在医院全成本核算管理中的应用

郭 娟，何 媛，李起栋

(南京军区庐山疗养院财经中心，九江 332000)

本院于2007年推行全成本核算管理，2009年在此基础上，通过充分调研并结合本院实际，将主诊医师负责制应用于全成本核算管理中。实施主诊医师负责制就要对主诊组进行核算，变科主任负责制的科室成本核算为主诊医师负责制的小组成本核算，以医疗主诊组为核算单元，细化全成本核算，将全成本核算管理到各医疗主诊组。运行3年多来，促进医院综合效益大幅度提升，但暴露出一些问题和苗头，仍需致力探讨，完善方案，以达成共识，主动参与，争收节支，共同谋求发展［1］。

1 主要做法

1.1 充分调研 全面推开 本院采取多种形式，结合不同科室规模、人员组成、专业方向等诸多因素，在全院21个科室推行全成本核算管理到各医疗主诊组。

1.2 科学设组 优化结构 本院实际展开800张床位，临床科除骨科、脑外科属专科，其他科室均由几个二级学科或一级学科组成。多学科专业联合科室均以不同学科专业进行分组。骨科、脑外科按亚专业分组，共设置41个医疗主诊组。按专业分组促使各主诊组积极调整技术创新的方向，使主诊组内的各项医疗工作目的性和计划性更强，针对性强。回聘资深专家由过去只看门诊，改为充实到病区相关医疗主诊组，基本达到优化人员配置、提高高职人员到一线工作比重［2］。

1.3 选配组长 明确责任 通过认定、评选竞聘和考核后滚动机制，动态机制遴选主诊组长。符合条件者可由科主任向医院差额推荐，由科室医护人员、专家、管理部门人员三个层面组织评审确定。医院每年对各主诊组进行绩效考核，对主诊组长统一组织考核，进行竞聘遴选、择优淘劣。明确各主诊组长医疗工作职责、地位和作用，使其能自觉承担起管理职能，违反制度行为、医疗投诉和缺陷得到有效遏制，术后并发症和重大纠纷的发生率也明显降低［3］，医院的医疗纠纷比逐年下降。这种做法既调动了高级职称人员的积极性，又有效减轻科主任繁重的日常工作压力，有更多的时间和精力谋划学科发展等重大问题。

1.4 合理分工 提升服务 核算到组后，科室按各主诊组的架构展开了临床工作，合理分工，有效地调动了各组医师的积极性和主动性。对组内人员的医疗行为督导力度明显加大，患者诊疗方案的制定和调整更加迅速。以往难度大、问题多的病例管理、术前讨论、术前谈话、纠纷苗头的早期干预平息等问题能够得到较好落实。根据临床工作需要设置的诊疗组，岗位职责明确，搭建起完整的三级检诊架构。医疗的连续性、诊疗计划的合理性、治疗的及时性都得到了充分保证，医院各项经济指标都有较大幅度的增长。运行3年多来，患者入院人次增长42%，医疗总收入增长65%，药占比由2007年的44%下降为32%;让利于患者，收益率由18%增长为26%，创造了更好的经济效益和社会效益。

2 问题

2.1 科主任管理职能发挥受限 科主任既是科室负责人和学科带头人，同时又可能担任主诊组长，若其主要精力投入到医疗组的患者管理和收治工作中，则科室管理就可能难以全面顾及，管理职能将会被不同程度地削弱，同时，原来的科室核算被细化成主诊组核算后，科主任和主诊组长近乎平级关系，使得科主任的经济权利和行政权利受到分解，较难处理自身和其他主诊组长的关系和利益，相互间容易产生矛盾。

2.2 科室的团队协作精神减弱 全成本核算到各医疗主诊组后，各主诊组间缺乏沟通和团队协作精神，各自为政，科室间团队协作氛围出现淡化，尤其是在医疗资源有限的情况下，受经济利益的影响，更多地考虑本主诊组的局部利益，不按本组病种收治患者，出现“抢”患者、盲目收治患者现象。

2.3 科室的专科发展面临挑战 医院在完成医疗保健工作的同时，也承担着一定的教学和科研任务。将全成本核算到主诊组在一定程度上弱化了科室学科发展的整体实力，容易造成各组争抢有效益的患者，使专科发展缺少特色，同时还出现有的医师一味追求工作量，而参与学科建设的积极性不高，对短期难以见效益的新技术、新疗法兴趣不大。科室在学科发展、病例集中、科研协作等方面难以形成合力，使系统性组织开展高水平和有规模的科研教学工作难度增加，阻碍专科建设和发展。

2.4 科室的收益分配产生矛盾 医疗主诊制打破了过去全科人员奖金平均发放制度［4］，各组奖金补贴完全根据本组收益而定，导致部分人员的不理解，如眼科组、泌外组等，由于专科人员相对偏多或是病源较少，这些医疗主诊组人员，因报酬与本科室其他组存在较大差距，心理不平衡，工作积极性受挫。

3 对策

3.1 切实明确科主任与医疗主诊组长之间的关系明确科主任和主诊组长的岗位职责、权利、义务，明确科主任与主诊组长的上下级关系，充分发挥科主任的组织协调能力，强调科室的学科发展、医疗工作的开展、教学任务的完成、科研工作的创新与落实、外派医疗队等公差勤务的落实等，都应在科主任的领导下有计划地开展。加强科主任的管理职能，充分体现科主任的管理作用，增强科主任对每个主诊组长和主诊组的支持力度，以促进科室的整体协调发展。

3.2 大力倡导各医疗主诊组之间的团队协作精神全成本核算管理到各医疗主诊组必须科学核定收治患者标准，合理分流患者，倡导“开拓创新、和谐共进“的医院文化，加强团队精神建设，强化团队精神的培养［5］，实现文化转型。使全院人员有正确的思想观念和以对患者负责、对医院负责的态度处理日常工作中出现的竞争矛盾，形成在医疗技术、服务水平、医德医风、社会效应等方面的良性竞争，从而提高自身能力素质，在竞争中立于不败之地，同时制定相应的惩罚措施约束和避免主诊组间的不良竞争方式。

3.3 进一步修订全成本核算方案和完善考核体系针对核算到主诊组中出现的问题，不断完善方案，实施绩效考核，提高人员的认知度，调动人员的积极性。使主诊组的局部利益和医院的整体利益全面协调发展，并建立有效的责任机制，加强科主任的监管和协调作用。对在医疗过程中误导患者过度医疗，滥用药、用贵重药及不合理收费等问题采取有力措施，以遏制不良医疗行为。要求科主任统筹好本科室各个专业的共同发展，完善相应的教学、科研等管理制度，合理制定科研计划、分工到组，发挥各医疗组的技术特色，从而提高科室的整体技术实力。

3.4 妥善处理各医疗主诊组之间的收益分配问题收益分配问题处理不好将成为医院的不稳定因素，必须高度重视。因此，着重加强宣传教育力度，正确疏导，真正使其转变服务理念，同时视情给予一定的政策倾斜。充分调动其积极性，增强人员的主人翁意识，找出问题根源，想方设法提高患者的就诊和收治率。在增加医疗收入的同时，有效控制各类成本，增强成本效益意识，提高医疗技术和服务质量，打出本专业品牌，与时俱进地做好各项工作。

［1］ 王振德.以深化核算管理推动质量效益提升［J］.解放军医院管理杂志，2010，17(3):230 －231.

［2］ 徐 苹，杨志平，连 斌，等.基于权利界定的主诊医师负责制改革［J］.解放军医院管理杂志，2007，14(1):4－6.

［3］ 周仲贤，干卫兵.军队中小医院主诊医师负责制的实践与思考［J］.东南国防医药，2006(2):136－137.

［4］ 杨金宝，任 毅.军队医院实行三级成本核算的实践与思考［J］.解放军医院管理杂志，2011，18(11):1067－1069.

［5］ 曹文献.全面推行全成本核算管理 努力提高医院建设质量效益［J］.解放军医院管理杂志，2007，14(10):725－727.