玻璃体切除手术治疗濒危眼外伤的疗效分析

史宏伟，侯豹可，张 静，解成志 (.吉林医药学院附属医院眼科，吉林 吉林 0;.中国人民解放军总医院眼科，北京 00000;.中国人民解放军陆军预备役47师卫生科，吉林 吉林 0)

开放性外伤眼，尤其是重症眼球破裂伤，预后之差已是不争的事实。在显微玻璃体手术引入临床前，很多病例因不具备更深程度的治疗而最终丧失视功能或摘除眼球。但随着玻璃体切除技术在眼科领域的应用，以及眼科医生技术水平和经验的不断提高，都为眼球破裂伤的治疗提供了新的有效手段。在过去的20余年，我国眼外伤的预后已有了大幅度改善，在一些规模较大的医院眼科，抢救成功率已达到了国际先进水平。近年来吉林医药学院附属医院眼科在玻璃体视网膜手术治疗严重眼球破裂伤方面取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例均来自2005年1月至2009年12月吉林医药学院附属医院收治的19例严重眼外伤患者，其中男16例，女3例。年龄17～62岁，平均42岁，均为单眼伤。其中角膜破裂伤3例，巩膜破裂伤4例，12例角巩膜破裂伤。晶体脱位或脱出而无玻璃体脱出但有玻璃体积血6例，13例所有眼内容物均不同程度脱出，包括虹膜、睫状体、视网膜，眼球失去正常形态。3例有球内异物，其中一例为铁质金属，2例为石块，均位于视网膜。所有患者均Ⅰ期在该院急诊行眼球破裂伤缝合术，术后给予全身及局部抗炎，注射破伤风抗毒素。伤后至就诊时间30 min～6 h。术前检查无光感者5眼，光感11眼，手动2眼，指数1眼。均未行B超检查。

1.2 手术方法

所有患者Ⅱ期手术时机选择在伤后10～14 d。手术为常规睫状体平坦部三通道行玻璃体切除术，穿刺口避开巩膜裂口。手术方法因手术时眼部情况不同有所区别，但主要包括:玻璃体切除术、晶体切除术、视网膜切开或视网膜切除、激光光凝封闭裂孔、巩膜外视网膜冷冻，所有手术均为硅油填充。放置灌注管时首先要明确灌注头进入玻璃体腔才能打开灌注。角膜透明度不良时，术前角膜点高渗眼药水或术中刮去角膜上皮，对角膜裂口缝合有渗漏者拆除缝线重新缝合。术前X光片或CT明确有异物的患者则先尽量切除玻璃体积血，发现异物嵌于视网膜上，先切除周围玻璃体及机化组织，在异物周围的视网膜上行眼内激光光凝，再剥离异物，异物游离后用异物钳将异物摘出。异物大时应扩大切口。非磁性异物，均以异物镊直接夹出，若已发生了视网膜脱离，则玻璃体切除后注入重水平复视网膜，并行眼内激光光凝。因巩膜裂口出现视网膜嵌顿的在无保留价值前提下，进行视网膜切除或切开，之后行激光光凝治疗。术后处理:采用相应的眼内填充后体位，均为面朝下体位。

1.3 术后随访及Ⅲ期手术

随访3～6个月。观察伤眼角膜转归、硅油是否进入前房导致角膜内皮损伤、眼压情况及视网膜复位情况。并对术后恢复好，无晶体患者于术后3个月行硅油取出联合缝线悬吊人工晶体植入术。

2 结果

眼球外观形态:19例严重眼外伤中，3例眼内异物均摘出，成功率100%。1例眼球萎缩，其余18例均保持正常眼球形态，2例角膜边缘血管化。

视力:在19例眼外伤中，5例无光感眼中3例达到了光感以上的视力，其中1例眼球萎缩行眼球摘除，14例有光感眼视力均有不同程度提高。

与吉林地区其他二级以上医院救治结果比较，吉林医药学院附属医院眼球摘除率为5.36%，视力＞0.01为47%;其他医院分别为38.0%和6.3%。

并发症:剥离视网膜上嵌顿的异物时有出血，经水下透热电凝出血控制，取异物前通常激光光凝异物周边视网膜以预防出血。硅油充填术后眼压升高，给予药物降眼压，控制理想。

3 讨论

玻璃体手术几乎适用于所有眼外伤的Ⅱ期处理、尤其是眼球破裂伤、视网膜嵌塞、前后段联合伤、各类球内异物等［1］。对于玻璃体手术治疗各种情况眼外伤，近年来报道较多，而且手术效果也在不断提高。手术时机及方法的选择各家报道无过多差异，但是怎样更合理的应用手术技巧是极为重要的。早期观念认为，为了防止交感性眼炎的发生，对于严重眼球破裂伤Ⅰ期给予眼球摘除。但随着显微手术及玻璃体手术在眼科领域的应用，对于眼球破裂伤Ⅰ期显微缝合达到完全密闭，适当的时机给予Ⅱ期玻璃体手术能明显降低眼球摘除率，同时预后视力大于0.02的比率也明显提高［2-3］。为了给Ⅱ期手术提供良好的手术基础，尤其是伴有角膜破裂的患者，Ⅰ期手术则极为关键。目前研究认为，早期摘除眼球并不能减少交感性眼炎的发病率，尽量少摘除眼球［4-5］。对于所有伴有角膜破裂的患者，Ⅰ期手术均是严格对合角膜裂口，采用10-0缝线均匀缝合角膜，并最大限度保留完好的角膜组织。Ⅱ期手术因不同的眼部损害导致的眼球情况不同，所以每例手术前都经过认真的手术设计，对于手术前眼压较低者，手术前先由原眼球裂口注入水或粘弹剂将眼压保持在正常稍高的程度，便于手术缝线及穿刺。在灌注头不能确定是否进入玻璃体还是在脉络膜或视网膜下时，不能盲目打开灌注，而灌注系统的建立，是手术成功的关键。赵铁英等［2］报道采用粘弹剂向前房或向后玻璃体腔注入，升高眼压的同时，置入灌注头于玻璃体腔。处理这种情况通常采用两种办法:1)对于前房充满血者先行前节玻切或冲洗，然后从睫状体平坦部进入玻切头进行玻切，如晶体混浊则一并切除。待玻璃体腔较清晰时，以光纤头顶压并查找灌注头确已进入玻璃体腔时则打开灌注进行后节玻璃体切除。2)对于前房清晰者，则直接由与灌注头对称的睫状体平坦部穿刺口进入光纤头，查找并顶压接触灌注头，确定灌注头在玻璃体腔后打开灌注。这样操作的好处是避免灌注头进入脉络膜下腔，同时有利于脉络膜下腔积血从巩膜切口排出，使脉络膜脱离回复。松解性视网膜切开及切除是重症眼外伤中常用的操作技术，也是手术中保证视网膜解剖复位的重要手段，但也是不得已而为之的手术。其目的是为了解除玻璃体视网膜牵引，或视网膜缩短无法复位。这里遵循的原则是:1)松解性视网膜切开范围要足够大但范围要尽可能小;2)视网膜切开或切除前先做眼内电凝;3)视网膜切开及切除边缘应作光凝封闭，边缘出血要清除干净［7］。本组7例行视网膜切开，3例行视网膜切除，均取得了较好手术效果。为了避免发生术后复发性视网膜脱离，主要是术中在巩膜外顶压下尽量彻底切除基底部玻璃体，减少基底部玻璃体残留对视网膜形成牵引［8］。本组所做的19例手术术后全部硅油填充，取油后亦未发生视网膜脱离。

综上，因眼外伤的复杂性，眼部情况不同，术前必须对每例患者要精心设计，对所有并发症术前考虑要周全，术中严格按操作规范手术，对于复杂眼外伤包括濒危眼外伤都可能会取得意想不到的效果。

［1］ 张卯年.眼创伤学［M］.北京:军事医学科学出版社，2007.

［2］ 赵铁英，黎 明，秦 波，等.危重眼球破裂伤早期玻璃体手术救治的研究［J］.眼外伤职业眼病杂志:附眼科手术，2008，30(9):683-686.

［3］ 黎晓新，王景昭.玻璃体视网膜手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:318-356.

［4］ 王成启，宋明娟.眼球破裂伤28例临床分析［J］.眼外伤职业眼病杂志:附眼科手术，2002，24(1):75.

［5］ 崔 浩，王宁利.眼科学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:382.

［6］ 马志中.我国机械性眼外伤防治的研究现状与进展［J］.中华眼科杂志，2005，41(8):736-738.

［7］ 张卯年，刘铁城，马志中.视网膜切开、切除及缝合术在复杂视网膜脱离手术中的应用［J］.中华眼底病杂志，1996，12(1):7-9.

［8］ 张卯年，马志中.玻璃体显微手术学［M］.北京:金盾出版社，1994.