慢性心力衰竭中西医治疗进展

2013-08-15滕攀马琍江西中医学院南昌330006江西中医学院附属医院南昌330006

江西中医药 2013年5期

★ 滕攀马琍(.江西中医学院南昌330006;江西中医学院附属医院南昌330006)

慢性心力衰竭(Chronic Heart Failure，CHF)又称为慢性充血性心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，由于不同的病因引起心脏排血量绝对或相对不足，低于机体代谢需要和心室充盈压升高，临床上以组织血流灌注不足以及肺循环和(或)体循环淤血为主要表现的一种疾病。慢性心力衰竭是一个缓慢的过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与，是绝大多数心血管疾病的最终结局，也是这些疾病的最主要的死亡原因。据国外统计，人群中心衰的患病率约为1.5% －2.0%，65岁以上可达6% －10%;在过去的40年中，心衰导致的死亡增加了6倍。其发病率和死亡率逐渐增高，一直以来都是心血管内科领域关注的热点。现将近年来中西治疗本病综述如下。

1 西医对慢性心力衰竭的认识和治疗

1.1 西医对慢性心力衰竭的认识

目前大量研究表明，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。当心肌收缩力减弱为了保证正常的射血［1］，机体通过一系列机制进行代偿，如Frank－Star－ling机制即增加心脏的前负荷从而增加心排血量及提高心脏做工量、心肌肥厚机制即当心脏后负荷增高时常以心肌肥厚为主要代偿机制，心肌细胞数并不多而以心肌纤维增多为主、神经体液代偿机制即当心脏排血量不足，心脏腔内压力升高，机体全面启动神经体液机制进行代偿包括((1)交感神经兴奋性增强，使血中去甲肾上腺素(NE)升高，NE对心肌细胞有直接的毒性作用，可促使心肌细胞凋亡，参与心脏重塑。(2)肾素－血管紧张素系统(RAS)激活，近年的研究表明，RAS被激活后，血管紧张素II及醛固酮分泌增加使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞发生一系列变化称之为细胞和组织的重塑)，心室重塑后必定导致心脏功能的失代偿从而心排血量下降，最终导致水钠潴留，体肺循环淤血，从而出现一系列心衰的表现。

1.2 西医对慢性心力衰竭的治疗

治疗上西医一般采取:(1)病因的治疗(积极治疗引起心衰的原发病及消除诱因)。(2)一般治疗:包括休息及控制钠盐的摄入。(3)药物的治疗:①利尿剂(如:双氢克尿塞、呋塞米或托拉塞米，螺内酯等)副作用是引起电解质的紊乱特别是高血钾和低血钾可能产生更严重的后果。②血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂的应用能限制心肌和小血管的重塑，推迟心力衰竭的进展，但容易引起低血压肾功能一过性的恶化及高血钾等副作用。(3)正性肌力药:①洋地黄类的长期应用容易导致洋地黄中毒而加重心力衰竭，②非洋地黄正性肌力药的应用，肾上腺素能受体兴奋剂一般只能静脉给药，在慢性心衰加重时有助于缓解症状，磷酸二酯酶抑制剂长期使用会增加心力衰竭患者的死亡率。(4)β－受体阻滞剂:如(比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛))治疗缺血性或非缺血性心肌病心衰不仅可以耐受用药还能明显提高运动耐量降低死亡率，但由于其具有负性肌力作用，临床应用需谨慎。(5)醛固酮受体拮抗剂的应用:如小剂量的螺内酯能阻断醛固酮效应能抑制心血管的重构、改善慢性心衰的远期预后，但其引起的高血钾和电解质的紊乱是治疗中不可忽视的问题。(6)重组脑钠肽奈西立肽仅能中度改善失代偿心力衰竭患者呼吸困难症状，但应用中必须注意导致低血压的因素(如血容量，用药剂量，合用药物情况等)以避免低血压的发生［2］。(7)轻中度心力衰竭患者给予埋藏式心律转复除颤器联合心脏再同步化治疗可以改善生存率，但需要考虑的问题:一是器械治疗价格昂贵，NYHA II级的患者常可无明显症状且能正常生活，几十万元的起搏装置让大多数患者无法承受;二是技术操作要求高，CRT或CRT－D三腔起搏导管的置入如果不到位则无法实现再同步化;三是仅有RAFT—HF研究证实了随访40个月全因死亡率的降低，尚需更多的长期随访结果资料［2］。

综上所述，西药药物治疗短期疗效可观，但副作用大，长期疗效不确切，使患者闻而生畏，手术器械治疗风险大，价格昂贵，不利于治疗推广。所以中医药的治疗为慢性心力衰竭的患者找到了新出路。

2 中医对慢性心力衰竭的认识和治疗

2.1 中医对慢性心力衰竭的认识

2.1.1 传统中医对慢性心力衰竭的认识 “心衰”一词最早见于宋代的《圣济总录·心脏门》中，书中曰:“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强。”《灵枢·水胀》曰:“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水也成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状。”《金匮要略》曰:“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”。《诸病源候论·痰饮病诸候》曰:“水入肠胃动作有声，体重多唾短气，好眠，胸背痛，甚则上气颏逆至，短气不得卧，其形如肿。”《备急千金要方·心脏门》曰:“心衰则伏。”“伏”可指外邪入里，与内邪相合为病，导致阳气不化，小便难少而出现水肿，如《金匮要略》曰:“热止相搏，名曰伏，沉伏相搏名曰水，沉则脉络虚，伏则小便难……水走皮肤，即为水矣”;“伏”也指阴盛阳衰而脉伏，即脉位极沉，须重按至筋骨方能觅得，见于阳衰阴盛证”。

2.1.2 现代中医对慢性心力衰竭的认识苗氏等［3］认为:心气虚是心力衰竭的病理基础，心阳虚是心气虚的发展，心气虚、心阳虚累及各脏腑功能失调，血瘀是心力衰竭的重要病理环节，水停是心力衰竭的必然结果。华氏等［5］根据张仲景“血不利则为水”的观点将心衰的病因病机概括为:(1)心气亏虚，无力行血;(2)阳虚寒凝;(3)痰气交阻、阻碍血行。王氏等［6］认为:在慢性心衰的病变过程中，本虚标实自始至终是贯穿其中的基本病机，然脾肾乃后天与先天之本，本虚实际上也就是心脾、心肾甚至是心脾肾三脏亏虚。马氏［7］认为:气虚、阳虚、血瘀、水蓄是心衰的基本病理特点。李氏［8］认为:心衰”的直接病因主要是水气凌心迫肺。间接病因则是各种病因导致阳气虚衰，尤其心、肾阳气的虚。赵氏等［9］认为:心力衰竭的发生与心之气阳虚衰关系最为紧密，本病的演变规律一般初为心气虚，渐至心阳虚，气虚乃阳虚之渐，阳虚为气虚之甚，即心气虚→血瘀→水停→心阳虚，这与现代医学心力衰竭的神经内分泌机制(心功能不全→神经内分泌激活→心室重构→心功能不全加重)虽分属不同的理论体系，却有异曲同工之妙。董氏等［10］认为:心气虚衰是心衰发病的根本原因，心阳虚衰是心气虚衰发展加重的必然阶段，血瘀是心衰的重要病理环节，痰浊、水饮是心衰发展的最终结果，心阴虚是心阳虚的病理基础。邓氏［11］认为慢性心力衰竭可累及到五脏六腑，但以心病为本，调理心之气血阴阳为治本之法。王氏等［12］从脾胃肾浅谈心衰的病机，认为在慢性心力衰竭的过程中，虽然临床表现各不相同，但本虚标实自始至终是贯穿其中的基本病机。李氏等［13］认为慢性心力衰竭以肾虚为本，血瘀为标，肾虚血瘀是慢性心力衰竭的基本病机。方氏［14］根据张锡纯的“大气下陷”说，认为大气下陷与现代医学对血液循环中心脏泵血功能衰竭的认识是一致的，可认为是中医慢性心力衰竭之主要病机之一。王氏等［15］通过大量临床观察，发现心衰症状在上表现为三焦壅塞的症状群，临床治疗通过通利三焦收到良效，从而提出三焦壅塞为心衰的病理基础、通利三焦为治疗心衰的根本大法的论点。

综上所述，现代中医学总体认为［16］，本病总属本虚标实之证，病位在心，病涉肺脾肾肝多脏，其本以心气、心阳亏虚为主，其标多与气滞、血瘀、痰浊、水饮有关，临床表现多以虚实夹杂为主。本病总的治疗原则应以扶正固本(益气温阳)为主，佐以行气化痰逐饮、活血化瘀。

2.2 现代中医对慢性心力衰竭的治疗

2.2.1 中药汤剂治疗治疗上遵循辨证论治，治病求本的原则，辨证论治一直是中医治疗疾病的灵魂，心力衰竭的辨证分型主要是依据病因病理的变化进行，由于本病的主要病理机制为本虚标实，所以现代大多医家都以虚实为纲，病变累及脏腑为目，结合临床实践辨证分型。

邓氏［11］将心力衰竭分为心阴虚证和心阳虚证，代表方为暖心方和养心方。刘氏［17］用补中益气汤治疗慢性心力衰竭的病人84例，表明补中益气汤对慢性心力衰竭劳力性呼吸困难的症状具有明显的缓解作用。黄氏［18］将慢性心力衰竭分为“心脾两虚、痰瘀壅肺证”及“肾阳虚、水瘀互结证”。治疗上心脾两虚、痰瘀壅肺证，予以生脉苓桂救心汤加减:党参 20g、麦冬 15g、五味子 5g、茯苓皮 30g、肉桂 1.5g(煽)、白术15g、丹参 20g、葶苈子 15g、大枣 10g、黄芪30g、炙甘草10g。心肾阳虚、水瘀互结证，予以生脉真武救心汤加减:党参20g、麦冬15g、五味子5g、茯苓皮30g、白术15g、熟附子10g(先煎)、白芍15g、生姜 10g、丹参 20g、炙甘草 10g。王氏等［19］将慢性心力衰竭分5型:(1)心气亏虚治以益气养心法，可选用保元汤加减;(2)气阴两虚治以益气养阴佐活血法，选方生脉散或炙甘草汤加减;(3)气虚血瘀水停治以益气化瘀利水法，方选真武汤加减;(4)水气凌心治以温阳利水法，方选参附汤和五苓敖加减;(5)阴竭阳脱治以补阴敛阳，益气固脱，方用参附汤和生脉散。方氏［20］认为慢性心力衰竭治疗宜标本兼顾、以温通为要，佐以逐瘀通脉、化痰利水。方氏用安心颗粒(组成:人参6 g，水蛭6 g，茯苓15 g，桂枝10 g，瓜蒌壳12 g)治疗心衰取得了一定的疗效。王氏等［21］在治疗慢性心力衰竭时采以温阳利水法为主，随症加用利水3法、痰瘀同治等方法，取得了较好的疗效。崔氏［22］将慢性心力衰竭分成6型:(1)痰浊阻肺治以泄痰利肺、化饮定喘，处方小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤加减;(2)气虚血瘀治以益气活血、利水逐饮，处方补阳还五汤和五苓散加减;(3)气阴两虚治以益气养肺、活血利水，处方生脉饮加减;(4)心脾两虚治以养心健脾，处方归脾汤加减。(5)心肾阳虚治以温阳利水，处方真武汤合五苓散加减;(6)心阳虚脱治以回阳固脱，处方参附龙牡汤合生脉饮加减。

综上所述，通过中医药辨证调治，对慢性心力衰竭症状的缓解有明显疗效，特别是对那些西药治疗无效的顽固性心力衰竭带来新的曙光。

3 中西医结合对慢性心力衰竭的治疗

大量的临床实验研究表明，单纯的中医治疗或单纯的中医治疗都存在缺陷，中药起效慢，西药副作用大，中西医结合的方法治疗本病的疗效明显的优于单纯的中医治疗或西医治疗。冯氏［23］将60例慢性心力衰竭的患者分为对照组和治疗组，对照组采用西药常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用温阳利水的中药汤剂，处方:熟附子(先煎)10g，黄芪、茯苓、泽泻各15g，葶苈子20g、益母草各20g。均治疗4周对比疗效，治疗组总有效率92.0%;对照组总有效率68.0%，治疗组疗效明显优于对照组。邹氏等［24］运用暖心胶囊治疗150例慢性心力衰竭患者，随机分为治疗组和对照组各75例，2组均采用西医常规治疗，并在此基础上分别加用暖心胶囊和安慰荆胶囊，治疗24周，观察其中医证候、心功能分级、心脏收缩功能及再住院率和病死率等疗效指标及安全性指标，结果心功能疗效:治疗组和对照组总有效率分别为 78.87%(56/71)和 64.38%(47/73)，2组比较有统计学意义(P＜0.05);中医证候疗效:治疗组和对照组总有效率分别为85.9%(61/71)和63.0%(46/73)，2组比较有统计学意义(P＜0.01);心脏收缩功能:治疗组改善心脏收缩能优于对照组(P＜0.05)。华氏等［25］运用在西药常规治疗的基础上加上宣导泻肺饮(药物组成:葶苈子20 g、莱菔子 15 g、泽泻 15 g、桑白皮 15 g、杏仁 10 g、川厚朴10 g、猪苓30 g、陈皮10 g、当归12 g、川木通 6 g)治疗辩证为三焦壅塞，痰水瘀血内停的心力衰竭患者，治疗后与仅用西医治疗组相比，超声心动图心功能指标及6分钟步行试验、生活质量评分及心功能NYHA 分级比较均有改善，(P ＜0.05)。王氏［26］治疗60例慢性心力衰竭，治疗组和对照组各30例，对照组予以强心、利尿、扩张血管等西医基础治疗，治疗组病例在此基础上加用强心合剂(制附片、红参、葶苈子、益母草等九味中药制备而成)，通过观察患者的血浆脑钠肽(BNP)变化及临床心功能NYHA分级，结果显示同组治疗前后比较均有显著性差异(P＜0.05)，血浆BNP水平较治疗前均明显下降;治疗组和对照组2组间治疗前后NYHA心功能分级的变化有显著性差异(P＜0.05)。治疗组在改善心功能方面显著优于对照组。张氏［27］、鲁氏［28］研究法现在西药常规治疗的基础上加用参附注射液治疗心衰，疗效明显高于单纯西药对照组，参附注射液能显著改善CHF患者心功能。李氏［29］将114例慢性心脏衰竭患者根据随机数据方法随机分为两组:对照组(56例给予常规西药治疗)，治疗组(58例在对照组治疗的基础上加服中药益气健脾利水方)。2组均治疗21天，结果显示治疗组总有效率占96.55%，对照组总有效率占80.36%，2组对比差别有统计学意义(P＜0.05)。崔氏［30］将85例患者随机分为对照组(35应用西药常规治疗)和治疗组(50例在对照组治疗基础上应用益气复脉汤治疗)，治疗后观察2组疗效。结果:治疗组显效率和总有效率分别为70.0%和92.0%，高于对照组的42.9%和71.4%，差别均有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述，中药西药联合治疗效果明显优于西药治疗。

4 问题和展望

心力衰竭已经日益成为心血管疾病中最常见、危害最大的病症之一，并成为众多其他类型心血管疾病的终末期表现，严重的影响了患者的生存生活质量，现代医学的治疗主要是缓解患者的症状和提高患者的生活质量，延长患者的生存时间。通过大量的研究表明中医本病有一定的疗效，中西医结合治疗明显优于单纯的中医或是西医治疗。但中医目前对本病的治疗还停留在各医家临床经验之上，对本病的诊断及辩证缺乏统一标准、由于剂型单一在治疗时患者的依从性差、一般治疗多用复方，不利于其药理的研究，这些方面都不利于进行大规模的科学研究。我们需要借助不断进步的现代科技积极探究，使中医药治疗心力衰竭更加客观化、规范化，充分发挥中医药治疗慢性心衰的优势。

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