陈瑞春临证合用经方与时方经验举隅

★ 张展洁 刘新亚 (江西中医学院 南昌330006)

经方因其药物少、配伍精，疗效显著而备受临床医生的推崇。陈瑞春老先生崇尚仲景，临证喜用经方，且擅用经方。陈老认为［1］，尊崇经方并不是一味执守原方不加减化裁，而是要在深究方规的基础上灵活化裁应用。时方多在经方的基础上演变而来，其特点是药物繁多，功效脏腑化，方剂配伍关系没有经方精当，但疗效却有其独到之处。陈老临证常将经方与时方合而用之，取两者之长，优化组合，以取得更佳的疗效。以下摘录几则陈老经方与时方合用的经验。

1 小柴胡汤合温胆汤

病案1［2］.唐某，女，32岁。患者今年来未见明显诱因出现烦躁失眠，性情急躁，易发怒，甚至与人争吵。但平素为人平和，纳食不馨，大便偏干，口苦且晨起明显，口微渴，脉细弦，舌黄薄腻。拟以清胆和胃、疏肝理气之法，方用小柴胡汤合温胆汤加生龙牡、浮小麦、郁金。患者服药7剂后，自觉精神好转，睡眠转佳，原有的辗转反侧、烦躁不安明显好转，食欲增，脉缓有力，舌白薄润，继守方加青皮、谷芽以7剂。共服药14剂后，自述诸症消失，适月经来潮，人较安静，睡眠、食欲及二便均正常，脉缓和不弦不数，苔薄白润。

按:临床常用的温胆汤多为《三因极一病证方论》中所载之方，主治痰热内扰、胆胃不和诸证。因痰生热，痰热上扰所致的心烦失眠亦多用温胆汤化痰清热，调和胆胃以安神。但痰热内蕴必然导致体内气机郁滞，尤以肝胆气机不疏为甚。虽温胆汤中已有陈皮、枳壳理气以化痰，但恐其力不及。故需配合小柴胡汤一起使用，加强疏肝理气和胃。两方相合疏肝理气以助消痰，清热化痰以助疏畅气机，使痰消、气疏而神安。

2 小柴胡汤合平胃散

病案2［2］.王某，男，52岁。患者1个月前出现双目发黄，纳呆，精神疲乏，四肢倦怠，腹胀，便溏不爽。查肝功能示:谷丙转氨酶168 U/L，医者曾处以茵陈、茯苓、车前草、猪苓等大量，服用约10余日，症状未见好转反加重，又服西药护肝，罔效。刻诊:两目黄染，精神疲倦，四肢乏力，腹胀，纳食差，厌食油腻，易恶心，大便溏而不爽，小便黄，脉缓乏力，舌白厚腻。拟用小柴胡汤合平胃散加减。服药7剂后，自觉精神好转，纳食好转，腹胀减轻，舌苔退为薄白腻，脉缓有力。再先后守原方加谷麦芽、炒鸡内金、白术，共服药25剂后，自觉症状明显改善，巩膜黄染基本消退，精神明显好转，纳可，二便正常，脉缓有力，舌苔薄淡润。复查肝功能示:谷丙转氨酶50 U/L。

按:临床认为，黄疸多因湿阻中焦，脾胃升降功能失常，影响肝胆的疏泄，以致胆汁不循常道，渗入血液，溢于肌肤而发。《金匮要略》指出“黄家所得，从湿得之”，黄疸的病机关键是湿，但黄疸治疗并不可单纯清利湿热，使用大剂量的利湿、燥湿之品，否则易伤脾阳，使黄疸迁延难愈。故陈老喜从肝脾入手，兼以燥湿，方用小柴胡汤调和肝脾，用平胃散健脾燥湿，共奏疏肝和胃，健脾燥湿之效。本病案于治疗中加强脾胃功能，脾胃健则湿易去，更利于退黄。

3 芍药甘草汤合四金汤

病案3［2］.黄某，女，21 岁。患者诉右侧腰痛，尿频尿急，伴有血尿、小便热痛感，舌脉均正常。B超示:右肾输尿管中段有结石如绿豆大小。诊断为尿路结石。处方以芍药甘草汤合四金汤加乌药、滑石、白茅根。服用3剂后，血尿消失。共服3月余。B超复查，结石消失，惟有时感腰部酸胀不适，嘱其继服六味地黄丸巩固。

按:石淋证使用四金汤(郁金、鸡内金、金钱草、海金沙)消石散结行水已是常法，但患者因结石阻滞而出现小腹拘急、腰腹绞痛难忍却不是单纯消石所能解决的，需加芍药甘草汤缓急止痛，解除患者痛苦。两方合用，消石散结且解痉止痛，使结石消散于无形。

4 芍药甘草汤合四妙散

病案4［3］.王某，男，49 岁。患者下肢两膝、踝关节酸痛1年余。初起关节发热、肿胀、疼痛明显，曾在南昌市西医院做抗“O”和血沉检查，结果均高于正常值，诊断为风湿性关节炎。经中西医治疗效果不佳。刻诊:两膝关节、踝关节酸胀疼痛，伴有腓肠肌拘急牵引之感甚至抽搐，偶有踝关节浮肿，全身乏力，行走尤甚，大便偏软，舌质淡红、苔白厚腻，脉弦偏数。拟用芍药甘草汤合四妙散加味。7剂后，患者膝踝关节酸疼肿胀减轻，小腿腓肠肌拘急牵引感已未发，苔由腻转薄。共服用上方35剂后，关节酸疼肿胀消失，行走自如。

按:芍药甘草汤为《伤寒论》中用于治疗脚挛急的经方，亦是临床上治疗痹证的常用方。同时，痹证的证型较多，可供使用的方药也较多，且各方药均有其所长，但与湿热痹证之病机特点相吻合的方药，则相对较少。譬如，着痹之薏苡仁汤重祛湿，风湿热痹之白虎桂枝汤则重祛风、清热，对祛湿则力不专。然而，由李东垣所创之四妙散，以清热行血为治，则更符合湿热阻于下肢，留滞经络关节，使气血阻滞不通而痛之湿热痹证的病机特点。加上芍药甘草汤以滋养阴血，缓急止痛，各取其长，以达缓急止痛、清热化湿除痹之效，两者缺一不可。

此外［4］，陈老常用桂枝汤合玉屏风散治疗营卫不和、表虚不固的虚人外感，合二陈汤治疗外感引动宿疾的老慢支、肺气肿感冒痰多者;用桂枝甘草汤合保元汤治疗上焦阳气虚闭;治疗肝胃不和、寒郁气滞的胃脘疼痛用四逆散合良附丸，当其热象明显时则用四逆散合小陷胸汤;用柴胡四物汤治疗经期感冒而血分有热者，等等，都屡见功效。

陈老虽然重视经方的临床应用，但也常感经方并不能解决临证所有问题，故在深究方规的基础上，扎实掌握经方和时方的特点，面对不同疾病不同阶段，灵活运用经方和时方，以应对千变万化的疾病，极力突破孙思邈所言“治病三年，乃知天下无方可用”之窘境。

［1］陈樟平，陈琼，刘军城.陈瑞春论经方与时方的应用［J］.江苏中医药，2011，43(7):74 －75.

［2］陈瑞春.伤寒实践论［M］.北京:人民卫生出版社，2003:36、66、39 －40、134.

［3］刘新亚.陈瑞春运用经方治疗痹证经验［J］.江西中医药，2003，34(11):5－6.

［4］张光荣，刘英锋，黄利兴.陈瑞春临证思辨特点［J］.上海中医药杂志，2008，42(3):1 －3.