甲状腺腺瘤术中发生心脏窦性停搏1 例

于淼，张亚健

(锦州市中心医院麻醉科，辽宁 锦州 121001)

1 事件经过及处理

女性患者，65 岁。术前临床诊断结节性甲状腺腺瘤，既往无手术史、麻醉史、药物过敏史，自述身体健康。术前血常规检查Hb:132 g/L，HCT:44%，WBC 总数及分属及出凝血时间正常。尿常规、便常规正常。离子检测、生化全项、X 线胸片报告未见异常，心电图提示窦性心律，心率70 次/分钟，心电轴不偏，肢体导联及胸导联未见异常，报告结论正常心电图。甲状腺超声提示双侧甲状腺腺瘤。术前访视认定麻醉分级2 级，拟在静吸复合麻醉下行甲状腺腺瘤切除术。

患者入手术室后监护仪提示呼吸16 次/分钟、心率72次/分钟、血压135/80 mmHg、ECG 提示窦性心律、SPO297%。开放静脉后，给予林格氏液和0.9%盐水维持。麻醉前给予长托宁0.5 mg，咪唑安定3 mg。麻醉选择快诱导，丙泊酚150 mg、维库溴铵4 mg、芬太尼0.2 mg 静脉注入，插管顺利。设定呼吸频率12 次/分钟，潮气量450 mL/次，控制呼吸。间断吸入七氟醚，平均维持在2%浓度。静脉泵持续泵入丙泊酚，剂量控制在15 mL/h，根据手术进程及监测结果适时给予维库溴铵和芬太尼。手术开始至处理甲状腺上、下动脉时，监测仪即时提示血压140/90 mmHg，心电图窦性心律、心率89 次/分钟，氧饱和度99%，各项生命指标变化幅度较小，平稳正常。

术中发现甲状腺腺瘤较大且向后下方生长，当手术进行至处理甲状腺上、下动脉时，为力求术野暴露充分，手术医师探查、牵拉、挤压甲状腺的动作幅度较大。此时心电图监测突然报警，提示心率缓慢。麻醉医师确认为交界区逸搏心律，45 次/分钟，监测血压100/50 mmHg。考虑可能是迷走反射引起的改变，立即经静脉注射阿托品0.5 mg，2 min 没有明显缓解。心电图监测持续报警，提示仍为交界区逸搏心律，频率继续下降达40 次/分钟，血压为60/40 mmHg，继而转为窦性停搏。立即从静脉注射阿托品1 mg、肾上腺素0.5 mg，气管导管内注入肾上腺素0.5 mg，并要求术者暂停手术。1 min 20 s 后患者窦性心律恢复，心率86次/分钟、血压145/90 mmHg。从发现心电图监测异常到恢复正常时间总计3 min 20 s，观察15 min 后手术继续进行。阅读心电图图纸提示窦性停搏时间为48 s，此后再没有出现窦性停搏及其它的心律失常表现。至手术结束前患者始终是窦性心律，血流动力学稳定。手术结束患者清醒，心率、血压、呼吸指标满意，拔出气管导管，观察15 min 后送回病房。术后连续随访3 d，无异常情况发生。

2 讨 论

交界区以下的逸搏心律直至窦性停搏，大多数发生在具有非器质性心脏病变的患者。这种心电图改变反映了即时窦房结及心脏传导功能的变化，而这种变化与机体外环境的突然变化密切相关。

本病例发生的心脏窦性停搏发生在处理甲状腺上、下动脉时，考虑与手术操作有直接关系。其理由是:(1)在探查、牵拉、挤压甲状腺时，直接刺激颈动脉的压力感受器，反射性地引起窦房结及传导功能障碍，导致心率减慢，血压下降。甲状腺手术的特殊体位也可能是直接刺激颈动脉压力感受器的客观因素之一;(2)甲状腺的供血十分丰富，当结扎甲状腺上、下动脉时，瞬时的血流动力学改变也会使颈动脉压力感受器快速反应，反射性地引起窦房结及传导功能障碍，使心律及血流动力学明显下行改变;(3)喉上神经与喉返神经均来自迷走神经，当手术处理甲状腺上、下动脉时，难免不对喉上神经与喉返神经造成牵拉、挤压的现象，而迷走神经反射一旦加重，也会引起窦房结及传导功能障碍，从而发生起搏传导障碍及低血压［1］;(4)本病例的表现是在极易诱发心律失常的手术操作时发生，发生突然、先心率进行性下降后血压下降、不伴有QRS 波形及ST－T 的改变，应用阿托品药物有效，预后良好。这些明显特征符合老年病人在手术中发生因反射因素而发生心律失常所导致血流动力学改变的特点。

在讨论老年人的生理学改变时，有两条重要的原则我们必须牢记:(1)衰老是各个器官系统功能储备进行性丧失的过程;(2)出现变化的程度和时间因人而异，差异也很大。严格讲，本病例的术前检查是比较全面的，其检查结果也是理想的。尽管如此，手术中当病人生理处于应激状态时，其储备功能缺限可能会表现出来［2］。本病例既往史、现病史、术前检查及术前访视均未发现心血管功能方面的异常，而是在手术过程中由于外界因素的干扰才表现出来，提示我们对上述两原则需要认真的反思与深刻的理解。

此外本例患者麻醉前用药选择长托宁而非阿托品，其理由是长托宁对心脏功能的影响或干扰很小。回顾本病例，如果麻醉前用药选择阿托品有可能本例发生心血管事件的几率或严重程度会有所降低或减轻。今后面对老年人的手术麻醉，应在选择麻醉前用药方面更科学、合理、统筹，期望努力避免不良事件的发生。

［1］Priebe H.The aged cardiovascular risk patient ［J］.Br J Anaesth，2000，85:763－764.

［2］Rooke G.Autonomik and cardiovascular function in the geriatric Patient ［J］.Anesthesiol Clin North Am，2000，18:31－32.