多囊卵巢综合征高雄激素血症的中西医治疗

张 莉,曹佩霞

（1.南京中医药大学,江苏南京210046;2.常州市中医院,江苏常州 213000）

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。其主要特征为持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗,其病因至今尚未阐明。育龄期妇女患病率达6%～10%,多表现为月经稀发或闭经、多毛、肥胖、痤疮、不孕等。据统计,65%～85%的高雄激素血症患者为PCOS患者。本文将针对PCOS高雄激素血症临床研究进行概述。

1 中医方面

1.1 病因病机 PCOS的病机较为复杂,主要原因为肝、脾、肾三脏功能失调,可以兼有痰湿和血瘀。其中肾虚是发病关键,痰湿、瘀血为其常见的病理环节。数种病因病机常相互错杂,同时并存。

1.1.1 肾虚 《傅青主女科》中提到:“经本于肾”“经水出诸肾”。张宁[1]认为PCOS是本虚标实之病,肾虚是PCOS的根本病机,肾阳虚衰、脾阳失温、脾不健运,水谷不能化为精微而变为水湿,聚而成痰,故其人多肥。陆葳等[2]认为PCOS是一种以高雄激素血症为主要内分泌特征的病症,且多在青春期发病,肾阴虚是其致病根本。而睾酮（T）水平增高与PCOS肾阴虚证有关[3]。

1.1.2 肝郁 肝藏血,主疏泄,有“女子以肝为先天”之说,肝气畅达,血脉流通,则月经按期而至。有研究[4]认为PCOS的睾酮（T）值升高与肝失疏泄、郁热内生有着密切的关系。青春期多囊卵巢综合征的发生与肝郁、肝火或肝火夹湿关系密切[5]。

1.1.3 痰湿 此病患者多数肥胖,好食肥甘厚味,致痰湿内阻。明代《万氏妇人科》亦有与本病相似病症的描述:“惟彼肥硕者,膏脂充满,元室之户不开;挟痰者,痰涎壅滞,血海之波不流,故有过期而经始行,或数日月经一行,及为浊,为带,为经闭,为无子之病”。

1.1.4 血瘀 尚雯倩等[6]认为肝藏血、主疏泄,若肝气郁结,气机阻滞,气血运行受阻,可致瘀;肾阳虚,温煦推动血行之力减弱,易迟滞成瘀,而发生肾虚血瘀;肾阴虚,营阴亏乏,脉络空虚,血流减慢而留瘀。

1.2 辨证论治 PCOS主要以肾虚、肝郁、脾虚为本,血瘀、痰湿为标,临床上没有严格的分型。治疗时以补肾为主,无论是辨证分型治疗还是周期治疗,都离不开以上方法[3]。

1.2.1 肾虚痰湿 宗岩等[7]认为PCOS以肾虚为根本,痰浊交阻为表象。以补肾化痰燥湿为治法,拟方:当归15 g,白芍15 g,熟地黄20 g,菟丝子15 g,山茱萸10 g,香附12 g,茯苓 12 g,苍术 12 g,车前子 12 g,川牛膝12 g,鹿角霜6 g,总有效率91.67%。

1.2.2 肾虚血瘀 陈宇等[8]自拟“化瘀通络方”。方药组成:白芍25 g,川芎15 g,鹿角霜20 g,柴胡 15 g,茯苓15 g,蒲黄10 g,五灵脂10 g,乳香6 g,没药 6 g,水蛭6 g,三七10 g（研末冲服）,有效率为79.48%。

1.2.3 肝经郁热 徐宁等[9]以疏肝清热、补肾活血调经为治法,以丹栀逍遥丸为基本方,兼见呃逆、口苦、咽干加郁金、夏枯草以疏肝和胃,总有效率94.5%。另外,从肾治疗并非一味的补肾,应根据患者的具体情况进行调理,或补或泻,或补泻兼施[10]。

1.3 周期疗法 谈勇[11]认为,应根据月经周期中各期的不同特点,予以阶段性、周期性、序贯式的用药。经期是机体重阳必阴的转化阶段,此期治疗以活血化瘀调经为主;经后期血海处于空虚状态,也是阴长阳消阶段,应以滋补肾阴养冲任为主;经间期相当于古人所提及的“氤氲之候”,是阴阳转化的重要时期,重在促进重阴必阳的顺利转化,激发排卵;经前期是阳长阴消的阶段,也是备妊育胎的好时期,治疗以温补肾阳、健脾行气调冲任为主。杨准叶[12]利用补肾调周法治疗PCOS,经后期主用当归、何首乌、白芍;经间期主用红花、桃仁;经前期主用山茱萸、枸杞子;行经期主用益母草,总有效率81.67%。

1.4 自拟方治疗 王燕萍等[13]自拟补肾化痰活血方（由熟地黄、山茱萸、紫石英、菟丝子、枸杞子、续断、当归、柴胡等组成）治疗青春期PCOS 33例。结果:患者体质量、BMI、LH、LH/FSH、T 均较治疗前明显下降（P<0.05）,双侧卵巢卵泡数目减少,卵巢体积缩小（P<0.05）,月经恢复率为81.8%,排卵率为75.8%。

2 西医方面

2.1 发生机制 正常状态下,女性体内的T由卵巢、肾上腺分泌及腺外雄烯二酮转化而来。卵巢是PCOS患者分泌雄激素的最主要来源[14]。目前可能病因有:下丘脑—垂体—卵巢轴功能异常、胰岛素及胰岛素样生长因子系统异常、瘦素升高等[15]。

2.2 临床表现与诊断 PCOS高雄激素血症临床症状:月经稀发,甚至闭经;多毛及男性化;肥胖;持续无排卵或稀发排卵等。诊断:2006年雄激素协会（AES）的标准是高雄激素为必需的,并排除高泌乳素血症及产生高雄激素的其他内分泌疾病,稀发排卵或无排卵和多囊卵巢性改变之间有一即可。

2.3 治疗 PCOS高雄激素血症的患者大多数有不良的生活习惯,而治疗此病最基础的就是改善生活状态,身体脂肪组织形态功能异常,可能是发病主要因素[16]。Ketel等[17]认为肥胖的患者患心血管疾病及大动脉硬化的可能更大,仅单纯的减轻体质量可明显改善其内分泌和代谢指标,约30%的患者可自行恢复排卵受孕[18]。达英-35（成分为2 mg醋酸环丙孕酮CPA和35 μ g乙炔雌二醇）作用机制为抑制促性腺激素过多分泌,LH分泌降低,从而达到减少卵巢内雄激素合成的作用;抑制卵巢和肾上腺雄激素过多分泌和合成。一般用药为3个周期,但陈曼玲等[14]研究发现,达英-35连续用药6个周期的疗效比3个周期更加明显。另一方面,对于高雄激素血症的PCOS患者,达英-35可通过降低雄激素提高其对克罗米芬的敏感性[15]。安体舒通为抗雄激素受体药物,但有月经过多、月经不规则等不良反应;地塞米松可以抑制肾上腺过度分泌雄激素;螺内酯可抑制卵巢和肾上腺合成雄激素,但是会有多尿、出血等不良反应。

3 结语

综上所述,因PCOS高雄激素血症是由多种原因引起的,治疗时应综合考虑病因、症状及患者是否有生育要求等条件,进行相应的治疗。此病需要长期治疗,治疗期间要同时检测葡萄糖耐受损害、高脂血症、子宫内膜增厚和随之发生的并发症。

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