戴芳芳主任治疗糖尿病周围神经病变经验

孙 霞,王兴华＊,戴芳芳

（1.南京中医药大学,江苏南京210029;2.江苏省中医院内分泌科,江苏南京 210029）

戴芳芳是江苏省中医院内分泌科主任中医师、硕士研究生导师。从事临床、教学、科研工作25年,对治疗内分泌疾病积累了丰富的经验,对诊治糖尿病及并发症有独特的见解。现将戴芳芳主任医师治疗糖尿病周围神经病变的经验介绍如下。

1 病机核心

糖尿病周围神经病变（DNP）是糖尿病常见并发症[1],临床主要表现为肢体对称性疼痛或感觉异常等,本病属中医学“消渴”并病之一,根据其临床表现及病机特点又可归属中医学“痹证”“痿证”“脉痹”“血痹”等病证范畴,属本虚标实证。戴师[2]认为糖尿病病久精微俱损,脏腑血气阴阳亏损,筋脉失于营养是痿、痹成因之一;气血虚耗,营阴不能濡养,阳气鼓动无力,津液转聚成为瘀滞,阻于筋肉络脉亦成痿、痹。气阴两虚,日久阴虚更甚,阴损及阳,而出现阴阳两虚,阴虚、阳虚、气虚均加速了痰浊瘀血的产生,阻于脉道,出现疼痛麻木的表现。饮食不节,醇酒厚味;情志失调,郁火内生;劳伤过度,久病不愈最终导致气阴两虚是本病的诱因。瘀血不去,新血不生,故临证观之,见四肢乏力,麻木疼痛等症,多伴倦怠乏力、心慌、尿频等脏气虚衰、气血不足之表现,亦可见唇、舌紫黯、肌肤甲错、肢体刺痛等瘀滞之象。故戴师指出“气阴两虚”为贯穿始终的基本病机,“瘀血阻络”为发病的关键。病机具有本虚标实的特点,虚实夹杂的病机在未得到及时纠正时,各病机间相互作用,互为因果,使病变程度加重,病情更为复杂。临证应用益气养阴药物的同时,须加活血化瘀之药物,以期通补并行,以通为补。

2 辨治要点

气阴两虚,瘀血阻络是贯穿于糖尿病和糖尿病周围神经病变始终的根本病机。故戴师认为“补气养血,通调经络、活血祛瘀”为治疗大法。增强诸脏之力,培元固本,使血脉循行获得原动力;气血条畅,方运行无碍。补益不宜温热峻补;濡润滋养不可太过,补血时多参以活血之品以充养全身百骸。据此辨证DPN表现为痿证、痹证者,常以补阳还五汤加减,方中主用黄芪大补气虚,助脏腑气机推行营运,辅以当归尾、川芎、赤芍活血养血;少佐桃仁、红花、地龙以化瘀通络,使阴血渐充而又免于凝碍,诸品相合气旺血行、瘀去络通。临床应用须随症加减,如口干多饮、多食者酌加沙参、麦冬、石斛、石膏、知母等清燥滋阴;腰酸、尿频多者加山茱萸、山药、枸杞子益肾滋肾,开合之力得增;肢体发麻、半身不遂者酌加僵蚕、地龙、鸡血藤等搜剔风痰、疏通经络等。

3 辨证论治

戴师主张中西医结合治疗DNP,在严格控制血糖、纠正糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的基础上,运用中医理论辨证论治,配合西药营养神经改善微循环、抗血小板聚集、抗氧化应激、抗抑郁治疗等,收效良好。治疗的根本是控制血糖,中医治疗以急则治标,缓则治本为原则。植物神经功能紊乱等病证出现时,辨证论治,纠正和缓解脏腑功能的紊乱,减轻消除患者的痛苦。

3.1 病因辨治

3.1.1 气虚血瘀型 症见四肢麻木,入夜尤甚,面色苍白,少气懒言,脉虚无力。戴师认为气阴亏虚,气不载血,血行凝滞,脉道瘀阻乃为气虚无力行血所致,治以益气养阴,活血通络;药用黄芪、陈皮、生地黄、当归、赤芍、丹参、香附、枸杞子、女贞子等。重用黄芪,取其补气行血之功;配当归、赤芍、丹参等养血和血;黄精、女贞子、枸杞子滋养肝肾之阴,使血能养筋荣肢,麻木疼痛自除。酌加藤类通络药,如鸡血藤、忍冬藤、伸筋草等,通筋活络以增疗效。黄淳康等[3]发现,黄芪可降低早期尿转铁蛋白（TRF）和尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）的检出,提示其可以作为防治早期糖尿病肾病的有效药物。

3.1.2 脾虚痰阻型 症见胸闷纳呆,肢体困重,形体肥胖,纳食不香,气短乏力,手足麻木蚁行感,反复疼痛,舌胖边有齿痕,苔白腻,脉濡细。戴师认为此因饮食不节,过食肥甘厚味伤脾;或过于思虑伤脾,脾主生清,主四肢肌肉,乃为后天之本,脾虚湿停,积湿成痰,痰阻脉络,血行不畅,肢体无力。治以健脾化痰,通经活络,药用苍白术、山药、茯苓、陈皮、半夏、竹茹、僵蚕、红花、桃仁、麦芽、生地黄、山药等。常选用陈皮、竹茹、半夏等理气燥湿化痰;猪苓健脾渗湿;僵蚕逐痰通络;辅以生地黄、山药燥湿而不伤阴。痰瘀贯穿DPN始终,故丹参、牡丹皮、桃仁等活血养血之品不可舍弃。

3.1.3 瘀血阻滞型 症见周身关节疼痛,下肢为重,肢黑如碳,痛如针刺,昼轻夜重,面色黧黑,肌肤甲错,舌暗瘀斑,脉细涩。戴师认为此型多见病变病程较长且不重视者。瘀血阻滞,气机不通,经脉痹阻,不通则痛,出现疼痛拒按、痛如针刺、夜间加重等,甚或坏疽,乃为瘀作祟,瘀即是病理产物,亦是发病的主要病机。清叶天士《临证指南医案》中条文:“数月久延,气分已入血分”“百日久恙,血络必伤”“经年宿病,病必在络”“久痛必入络,气血不行”“络脉癖闭,不通则痛”,提示络病多属缠绵难愈的慢性病或慢性痛证。药用延胡索 、香附 、木香 、桃仁 、红花 、玄参、金银花、连翘、鸡血藤、赤白芍等;延胡索、川楝子辛温活血、理气止痛;苏木、鸡血藤、红花、没药、丹参活血化瘀;赤芍、生地黄滋阴濡养;桃仁化瘀通络;地龙搜风通络止痛;金银花、连翘清热解毒。

3.2 病位辨治 病在脾胃、大小肠,呕恶、腹胀者当和胃降逆,升清降浊,选方如橘皮竹茹汤,丁香柿蒂散等,或选用平胃散。常用药如陈皮、竹茹、丁香、柿蒂、厚朴、苍术、半夏等;便溏者当运脾化湿,燥湿行气;大便秘结难行者,当行气导滞,兼以养阴益气,方选枳术丸合麻仁丸加减,药如枳实、白术、麻子仁、杏仁、制大黄、厚朴、玄参、白芍等。但下气不可伤正,健脾益胃不可过用补益以碍中焦之气机。

病在肾、膀胱,小便涩滞,淋漓不尽,甚而癃闭者,宜鼓舞肾气,通利膀胱,渗利小便,肾脏司开合之职得复,排尿有时,小便畅利。方用五子补肾丸,济生肾气丸类,药如枸杞子、菟丝子、车前子、五味子、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、牛膝,酌加肉桂、附子等。但补肾阴不可太过滋腻,温肾阳不可过用辛热,利小便不可过用渗利,以平为期。

病在皮毛肌腠,半身汗出,但头汗出,营卫不和者,当调和营卫,使营阴内守,卫阳外固;固守阴液,引阳回纳,使阴阳上下相交。方如桂枝汤、交泰丸、当归六黄汤等,药如桂枝、白芍、生甘草、黄柏、黄连、阿胶、肉桂、熟地黄、当归、黄芪、生地黄、黄芩等。但需注意汗出不可过用收敛,和阳不可太过辛热,和营亦不可太过苦寒。

4 针药并举

戴师在应用中药治疗同时,主张配合针灸治疗DNP,从而起到活血化瘀、通络止痛、气阴双补之功效。一般在使用药物控制血糖的基础上配合进行治疗。选穴多采用辨证取穴加对症取穴,如气虚血瘀型:肺俞、脾俞、三焦俞、太渊、太白,肝肾两虚型:肝俞 、肾俞、脾俞、膏肓俞 、太冲、太溪、太白等,临床取得良好疗效。

5 中西医结合

现代医学认为,DNP发病机制主要与多元醇途径、己糖胺途径、蛋白激酶C途径的激活以及糖基化终末产物（AGEs）的形成等相关,但治疗效果不理想。现代中药药理研究表明,多种中草药都具有不同程度的降糖作用,具有减少葡萄糖在肠道的吸收,提高胰岛素受体敏感性,减少对胰岛素的抵抗以及对抗脂质过氧化等方面的降糖机制[4-5]。中药如人参、黄连、黄芪、山药、苍术、玄参、丹参、葛根、生地黄、熟地黄等。戴师结合前辈临床经验制成院内制剂克糖灵颗粒[6],具有较好的改善糖耐量减低、血糖水平降低、保护胰岛β细胞功能,临床屡获收效。同时结合西医治疗,严格控制血糖、血脂,可起到营养神经、改善微循环、抗氧化应激等作用,如用弥可保口服或静脉滴注、盐酸丁咯地尔注射液等。戴师认为,部分DNP患者由于长期病痛,存在一定的精神抑郁倾向,可应用抗抑郁药如三环类药物,对疼痛较重者,可予利多卡因静脉滴注,亦可应用抗抑郁药奥氮平等。

[1]蔡洁,董继宏,汪听.糖尿病周围神经病变发病机制的研究进展[J].中国临床医学,2007,14（3）:302-304.

[2]戴芳芳.糖尿病性周围神经病变辨治体会[J].湖南中医杂志,1997,13（4）:36-37.

[3]黄淳康,黄爱梅.黄芪注射液对早期糖尿病肾病肾脏功能的影响[J].吉林中医药,2008,28（6）:412-413.

[4]施君,张文川.糖尿病周围神经病变发病机制的研究进展[J].上海交通大学学报（医学版）,2012,32（1）:116-119.

[5]杨娜,马峰,张丽荣,等.单味中药有效成分治疗糖尿病及其并发症机理探讨[J].吉林中医药,2009,29（3）:244-246.

[6]戴芳芳.克糖灵颗粒干预治疗糖耐量低减32例临床观察[J].江苏中医药,2005,26（11）:24-25.