孙建华治疗慢性功能性便秘

吴 炯,金 磊,孙建华

（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肛肠科,上海 200437）

功能性便秘是指结直肠未发现明显器质性病变而以功能性改变为特征的排便障碍,由于功能性便秘病因复杂,且严重影响患者的生活质量,加重患者的思想负担,增添焦虑紧张情绪,并对人体内环境、内分泌系统均有一定的影响。流行病学调查[1]显示:在校大学生便秘的患病率为14.32%,60岁以上老人的发病率约15%～20%[2],便秘的发病率有逐渐升高趋势。笔者有幸随师学习,现将孙建华主任辨治功能性便秘经验总结如下,与同道共飨。

1 病因病机

现代医学根据结直肠动力学特点,将功能性便秘分为慢传输型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘[3]。而孙师认为无论是哪一种便秘,其中医病机的根本是本虚标实。慢传输型便秘主要是指粪便在结肠通过缓慢,停留时间较正常人延长,水分被肠黏膜大量吸收,导致大便干燥,排出困难,该型患者无排便欲望与要求,往往靠刺激性泻剂排便,故孙师认为慢传输型便秘多为脾胃虚弱,气机紊乱,运化不利所致,如年老体弱、久病产后、素体虚弱;或饮食劳倦、过食生冷、感受寒湿,伤及脾胃,均可导致肺、脾、肾三脏虚弱,脾虚则运化无力,水谷精微不得转输,糟粕无力运行于大肠。出口梗阻型便秘是指直肠及盆底肌群不协调或松弛所致[4],导致食物残渣在直肠内停留时间过长,有便意但不能排便,便次减少或排便不尽,排便时间过长。孙师认为此类便秘主要以虚证为主,大都由于气虚所致,治疗以益气升提固脱为主,佐以理气润肠通便,部分痉挛型便秘则以实证为主,多系湿热及气血瘀滞所为,治疗以清热燥湿、理气活血。

2 分型论治

根据便秘的病机特点,孙师主张不论是哪种便秘,临证均需执简驭繁,以“润”“调”二法为治疗原则,且主张结合患者的年龄和体质特点灵活用药的同时辅以心理疏导。

2.1 热盛津亏 积热伏于胃肠,燔灼津液,阴阳不和,发为本病。症见大便干结难解,小便短赤,腹胀满,口干苦,舌红苔黄厚腻,脉滑实。治宜清热润肠,滋阴生津,润肺宽中,消积除满。善用桑白皮泻肺热,利大肠;蒲公英、黄芩、石菖蒲等清热泻火,以及桃仁、当归尾、火麻仁、瓜萎、枳实、麦冬、生地黄、白芍、桔梗、莱菔子等理气活血,养阴润燥,润肠通便。

2.2 肝郁气滞 情志不畅,肝气郁滞,枢机不利,大肠传导失职。《金匮翼·便秘》曰:“气秘者,气内滞,而物不行也”。部分患者心理焦虑,甚则恐惧排便,或久服泻药,使气机枢转不利,气结为患,脾胃失和,升降失司,腑气不通,便秘益甚。症见便质干结,无便意或排便不尽感,排便时间延长,肠鸣矢气,腹胀,胸胁满闷、嗳气食少;舌苔薄腻,脉弦。本着六腑以通为用的原则,治宜疏肝理气,润肠通便,方拟柴胡疏肝散加减。常用药:柴胡、芍药、青皮、陈皮、防风、枳壳、桃仁、前胡、莱菔子、厚朴、制半夏、瓜萎仁等,常加桔梗、紫菀等宣肺药物,以达到通下的目的,此乃“提壶揭盖”之理。

2.3 阴血亏虚 血虚则大肠不荣,阴亏则肠道干涩,无水舟停,导致大便干结、便下困难。症见大便干结,状如羊粪,数日不解,或肠内容物过少,多日无便意,伴口干少津,头晕乏力,舌淡胖,苔少,脉细数。治宜增液行舟,补血养血,益气润肠,方拟五仁丸合增液承气汤加减,以质润多脂类药,如桃仁、杏仁、决明子、火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁等为主药,配以何首乌、肉苁蓉、桑椹子、生地黄、玄参、麦冬、当归、牛膝等滋养阴血,以增水行舟;少佐防风以祛风。

2.4 脾肾两虚 多由于病程日久、年老体弱,或乱用攻伐、久服寒凉之品,使中气不足,脾胃生化乏源,运化无力,病久及肾,肾虚精耗,不能蒸化津液,温润肠道,故而排便困难。以阳虚体弱、阴寒内生为病理基础,症见大便秘结,虽有便意而努挣乏力,伴腰膝酸软,畏寒喜温,小便清长或点滴难下,舌淡胖,苔薄白,脉沉细。治拟温补脾肾,润肠通便。方拟济川煎加减,以肉桂、牛膝、肉苁蓉等药温补肾阳,散寒通便,配合当归、何首乌、桑椹子、麻子仁等养血润肠通便,并少佐行气之品如枳壳、枳实、厚朴、木香、六神曲以助腑气传导。

3 辨治经验

3.1 重视脾胃,以“润”为主 《症因脉治·大便秘结论》谓“年高阴耗,血燥津竭,则大便干而秘结”,《丹溪心法·燥结》谓“燥结,血少不能润泽”。孙师认为,津血同源,津亏则肠道干涩,无水舟停,血虚则大肠不荣,大便干结、便下困难,故治疗当润肠与养血兼治,寓补于通,通补结合,用药宜甘平、甘凉,质地濡润,补而不燥。孙师便秘常以桑椹子、甜苁蓉作为药对配合使用,一阴一阳,生津润肠,标本兼顾,临证善用当归、生何首乌以补血、养血、润燥;另配以质润多脂类药,如桃仁、杏仁、决明子、火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁等以增润肠之效。治当养血填精、润燥通便。

3.2 重视调养,摄生为要 《内经》有“虚则补之,药以祛之,食以随之”的说法。孙师临证还非常重视帮助患者建立良好的生活习惯,反复劝告患者规律饮食,不过分饥饿或暴饮暴食,饮食宜清淡、易消化,忌食生冷、辛辣食物等。对便秘型患者则嘱其要增加膳食纤维的摄入量,如玉米、燕麦、大小麦等含有许多谷类胚芽或麦糠的食品,芹菜、牛蒡等根菜类蔬菜,紫菜、海带等海藻类,含有大量叫藻朊酸的膳食纤维,另外香蕉、猕猴桃等水果也有很好的通便作用。即便患者经过治疗病情好转,孙师仍告诫患者需注意饮食调养。

3.3 重视心理,疏导为辅 目前认为,慢性功能性便秘是典型的心身疾病,精神心理因素与便秘的发生密切相关[5],慢性便秘患者多有精神心理方面障碍,情志抑郁焦虑等较多见。故孙师对这些患者总是耐心地解释、安慰、疏导、鼓励,指导患者多饮水、进食富含纤维的食物、多运动、养成定时排便习惯等。正如《医门法律》所说:“忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五志惟心所使也。心神正常,人体各部分的功能协调,彼此合作,互助互用。若心神不宁、用心不专或心虚神衰,指令失司,肠失君命则气机紊乱,大肠传导失司而发生便秘,或数日不解,或便意频频,伴有夜寐不实、多梦易醒、健忘、恍惚等症。故心理调适十分重要,平素的临床治疗中,非药不对证,盖草木之功难与性情争胜,是以静心息怒,恬淡虚无,辅以药物,方可收功。

4 体会

随着生活水平的提高,工作节奏的加快,便秘的发生率越来越高,加之各种泻剂的滥用,导致便秘的治疗愈发困难。临床工作中,应首先明确诊断,排除是否为器质性便秘,比如有神经源性的损伤或是继发于其他内科疾病如脑卒中、糖尿病等的病变。确诊为功能性便秘后,治疗时在遵循“以通为顺”的治则基础上,灵活运用宣肺开窍、健脾温肾、补血滋阴等治法,辨证施治,不可一味攻下,不知变通。同时,本病与情志变化也有一定关系,治疗宜因人而异,以疏导引导病人为主,再结合饮食的调护,综合的治疗才是解决功能性便秘的有效途径。

[1]魏柏,余保平.大学生便秘情况的流行病学调查及危险因素分析[J].胃肠病学和肝病学杂志,2006,15（2）:167-169.

[2]罗金燕,王学勤,戴菲,等.慢传输型便秘结肠动力学研究[J].中华消化杂志,2002,22（2）:117-119.

[3]郭晓峰,柯美云,王智凤,等.慢性便秘的动力障碍分型及其对治疗的指导意义[J].胃肠病学,2003,8（4）:200-203.

[4]丁义江.盆底疾病的诊治进展[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17（2）:109-111.

[5]向平,李学锋.慢性特发性便秘与精神心理因素的关系探讨[J].医学临床研究,2006,23（9）:1397-1398.