运用脏腑辨证治验5则*

★ 唐丽明（天津市南开区三潭医院 天津 300193）

脏腑辨证是以藏象学说理论为指导，根据脏腑的生理功能、病理表现、结合病因、八纲、气血津液等理论，将四诊所收集的资料进行分析归纳，借以推究病因病机，判断疾病的部位、性质、邪正盛衰状况的一种辨证方法，是中医辨证论治理论的一个重要组成部分，在临床诊断内伤杂病时最为常用。今举笔者在脏腑辨证理论指导下的临床验案5则如下，与同道分享。

验案1.岳某，女，69岁，2011年3月15日就诊。患者主诉右前额连发际处生红色成片斑疹数日，痒痛交作，且口苦，小便色黄，大便粘腻不畅，另诉外阴灼热感。舌红苔黄，脉弦数。

病情分析：据患者主证可判断为实证、热证。因肝经绕阴器，外阴灼热可联系口苦、脉弦数等提示病位在肝经，且湿热之毒浸淫血分，所以发为红色斑疹，又肝胆多同病，故可见斑疹发于胆经循行部位。因此辨证为肝胆湿热，热重于湿，且湿热之毒浸淫。治以清热利湿，凉血解毒。予龙胆泻肝汤加味：龙胆草15g，柴胡10g，黄芩15g，炒栀子10g，木通6g，车前子20g，泽泻10g，生地15g，当归10g，金银花15g，连翘15g，赤芍15g，紫草10g。5剂。方中龙胆、黄芩、栀子清肝胆之火；木通、车前子、泽泻利湿；金银花、连翘清热解毒；赤芍、生地、紫草凉血散血；佐以当归活血兼防寒凉过度。药后诸证明显好转，改服龙胆泻肝丸2盒。2个月后患者来诉，诸证已平，未再复发。

验案2.蒋某，女，59岁，2012年9月19日初诊。患者主诉多年来每晚卧床后上颌至喉间有许多咸痰附着，导致咳嗽，且咸痰咳吐不尽，影响呼吸和睡眠，痛苦不堪，每入秋后，出门必须戴口罩，否则鼻粘膜发红，干痛难忍。同时伴有腰酸，足跟痛，乏力，面色萎黄，大便每日2-3次、质软，舌暗淡胖、苔中间薄白，脉沉细。

病情分析：五味中咸入肾，且患者肾虚症状明显，可知必然与肾相关，脾为生痰之源，患者痰多，萎黄，舌胖，便软则提示脾虚。肺为贮痰之器，咳吐痰多，肺阴不足所以入秋则鼻干。肺与肾为母子关系，脾与肾又是相制相助，肺脾肾三脏同病，故治以补益肺肾兼培土生金。予金水六君煎、参苓白术散合参芪地黄汤加减：当归10g，熟地30g，陈皮10g，半夏15g，茯苓15g，炙甘草6g，山萸肉15g，淮山药15g，丹皮10g，泽泻10g，太子参10g，麦冬15g，黄芪10g，生薏苡仁30g，白术10g，桔梗10g，扁豆10g，莲子肉10g。7剂。药后患者诉咸痰减，略上火，上方去黄芪、加五味子6g，后诸症缓解，继续调服至今。

验案3.张某，女，52岁，2012年6月27日初诊。患者主诉近日口中冒火，舌如烫伤，既热又木胀，小便短赤，心烦失眠。舌偏红、苔薄白，脉沉细、左寸细涩而数。

病情分析：《内经》曰：“心主舌”，“舌者，心之官也。”即后世所说“舌为心之苗”，其根本是手少阴之别络循经入于心中，系舌本。因此，心脏及其经脉有病，常在舌上有所反应。心阴不足，心火上炎，可见舌体发热；心火下移小肠，可见小便短赤；热扰心神，可见心烦失眠；舌红，心脉细涩而数，与体征互相印证。因此辨证为心阴不足为本，阴虚火旺为标。治以滋阴降火。予二阴煎加减：玄参15g，麦冬15g，生地30g，淡竹叶10g，木通6g，生甘草6g，炒酸枣仁15g，灯心草1g，黄连6g，茯苓6g。7剂。方中玄参、麦冬、生地、养阴清热，黄连、木通、竹叶、灯心草泻火清心除烦，酸枣仁、茯苓、甘草养心安神。服药7剂后，症状明显减轻，只舌尖略木，睡眠亦转佳。前方略作加减，续服7剂而愈。

验案4.张某，女，47岁，2012年9月10日就诊。患者主诉吞咽有噎滞感，牵扯背部疼痛，严重时不能平卧，怀疑心脏病，查心电图正常，口淡乏味，胃脘无明显不适，患者另外补充便秘时作，便秘时臀部生红色瘾疹，瘙痒，排便后消失。舌暗红、苔薄白，脉沉弦细。

病情分析：曾有报道食道占位性病变或主动脉弓畸形，压迫食管，造成吞咽感觉异常，但患者拒绝进一步检查，要求服中药治疗。思其病状似中医所称“噎膈”，《内经》认为本病“邪在胃脘”，并认为“三阳结谓之隔”，也就是与情志不畅，脾胃气结有关，张锡纯治膈食有言：“中气不旺，胃气不能息息下降，而冲气转因胃气不降，而乘虚上干，致痰涎亦随逆气上并，以壅塞贲门。”创参赭培气汤。因此，本例可从脾胃入手治疗。辨证为脾胃虚弱，痰气血瘀交阻。治以补中降逆，活血开郁化痰。予启膈散、参赭培气汤合桃核承气汤加减：丹参30g，沙参15g，郁金15g，砂仁6g，荷梗10g，大贝10g，桃仁15g，桂枝6g，酒大黄6g，党参10g，生代赭石15g，半夏10g。7剂。服药后患者噎滞症状明显减轻，背痛消失，大便亦较前通畅。后以调和肝脾续服向愈。

验案5.李某，女，61岁，2012年3月6日初诊。患者被诊断为三叉神经痛多年，左面颊部连目系不能触碰，咀嚼时左侧亦受限，吃饭、洗脸都可诱发掣痛。舌红苔少，脉沉弦细。

病情分析：三叉神经痛可归属中医学“头痛”、“偏头痛”、“面痛”等范畴，古医书中有“首风”、“脑风”、“头风”等名称记载，先贤多认为本病为肝郁气滞，郁久化火，火热风动，风火夹痰上扰致清阳不得舒展，《张氏医通》曰：“偏头痛者，其人平素有湿痰，加以风袭之，而郁久为火总属少阳厥阴经。”又头为诸阳之会，五脏六腑之精华气血皆上聚于头，诸邪气，风、火、痰湿、血客于经络，痰阻血瘀，气滞血凝，阻遏经络，导致“不通则痛”最为多见。然而本例患者患病多年，从舌象和脉象体现为肝血不足，络脉受损，为“不荣则痛”。治以滋阴柔肝，养血通络，佐以平肝。予一贯煎加减：沙参15g，麦冬15g，当归15g，生地 15g，白蒺藜 10g，钩藤 30，白芍 30g，川芎10g，甘草6g，川楝子6g。5剂。服药后患者掣痛明显缓解，已能轻度触摸患处，又进7剂，后制丸药以巩固，未见明显复发。

脏腑辨证来源于中医藏象学说，是在阴阳五行学说指导下，以五脏为中心，密切联系六腑、肢节、五官诸窍、情志、声音、功能、形态，把人体划分为五个系统，以取象比类的方法，将此五个系统与自然界四时阴阳、五方、六气密切联系，形成一个完整的系统结构，用来认识人与自然之间的关系，以及人体生理病理现象，并以此指导治疗。它与六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证等都是中医诊疗的纲领和法门，需要我辈精研和发扬光大。