缩短平均住院日的管理实践

罗克品，杨 明，余奕珲，陈伟峰，陆开艺

(解放军第181医院医务处，桂林 541002)

出院者平均住院日是衡量医院工作效率的重要指标之一，反映医院运营、医疗质量工作效率以及安全管理的效能，与医院技术实力、内部工作流程和运行机制等相关。加快床位周转，在一定范围内缩短住院天数，使医疗服务相对公平、均衡，有助于医院在有限的医疗资源基础上发挥更大工作效能;同时降低患者就医成本，缓解看病贵及其所引发的医患关系紧张等难题。2010年以来，本院根据驻地医院资源丰富但总体实力相对薄弱等特点，瞄准医学发展前沿，大力发展器官移植、微创介入和生物诊疗技术等国内外尖端医学科技，合理配置学科，加强人才队伍建设，提升技术实力，优化再造院内服务流程，针对本院平均住院天数影响因素采取一系列干预措施，缩短了出院者平均住院天数。

1 影响因素

本院是一所综合性三甲医院，危急重症患者多、复杂疑难患者多、医疗安全事件多。这“三多”直接影响到平均住院日的基础数值。而当地的疾病谱、卫生资源配置、医保新农合政策、医疗技术水平、转诊体系、规章制度与流程设计等因素都会对平均住院天数产生直接或间接影响［1］。这些因素有的处于医院自身调控范围，有的来源于政府、政策和社会层面，有的受经济或地域限制，需要有针对性地采取干预措施。

2 干预措施与成效

坚持以病人为中心，以医疗质量安全管理为抓手，以满足患者合理医疗服务需求为目标，重点从医务人员素质能力、规章制度落实监督、服务流程优化、优质服务深入开展、各部门协作等方面展开平均住院日优化调控，取得良好成效。

2.1 加大基层医疗机构扶持帮带工作力度 部队卫生队、干休所卫生所、县乡社区医疗机构等基层医疗机构是发现和诊治患者的最前线机构，其技术能力直接影响患者后续诊疗和住院天数。通过指导开展常规诊疗、院前急救、术后康复及健康教育等，协作构建区域性一体化医疗体系，从源头上减少患者转诊到三甲医院过多，或因早期救治不当影响后续治疗的现象;同时，将在本院已结束重大诊疗、病情平稳的患者，及时转回其居住所在地基层医疗机构进行康复或后续治疗，在缩短住院天数同时有效降低医疗成本，减少患者支出。适应“小病在社区，大病进医院”就医模式。

2.2 提高诊疗技能和效率 医院成立教学培训组织机构，配备人体模型、腔镜微创模拟训练系统等教学训练设备，每月由科室组织医务人员训练，每季度由医院组织1次住院医师和3年以下主治医师进行“三基”理论、技能和专科业务培训。住院医师报考主治医师晋升前必须通过住院医师规范化培训，巩固提升临床一线医务人员基础检诊、临床操作技能和应急救治能力，减少诊断治疗误差［2］。在此基础上，通过选送进修学习、参加专题培训班及邀请军内外知名专家帮带等方式，着重培养提升中层技术骨干的专项技能、科研学术能力。此外，还积极开展风险相对较低、诊疗周期较短、疗效肯定、有利于患者康复的适宜新技术，提升总体诊疗质量效率。

2.3 充分发挥门诊效用 患者入院前尽可能在门诊做好必要的检查，基本确定诊疗方案［3］。鼓励和支持风险较小、治疗时间短、疗效肯定的门诊诊疗项目。掌握好住院指征，实行门诊预约手术、预约住院等服务，有计划地组织收容。

2.4 强化科主任培训 科主任是科室的直接管理者，科主任的管理意识和管理能力是优化平均住院日的有效推力。医院每年安排科主任外出到上级医院开展以科室管理和医院管理为主题的参观学习活动，打造技术和管理复合型的科主任队伍，科主任管理意识和能力普遍提高，为医院相关管理措施的落实打下良好基础。

2.5 临床路径规范诊疗 临床路径已经较为成熟。在管理中参照国家卫生部临床路径管理指导手册积极开展临床路径，修订完善62个单病种临床路径表单，其中15个尚无通用版本，规范医疗服务行为，有效降低平均住院天数，抑制医疗费用过快增长。

2.6 落实医疗规章制度 落实查房、值班、病例讨论、会诊等医疗规章制度既是保障医疗质量安全的核心内容，也是缩短平均住院日的重要举措。院规定:科主任或上级医师在患者入院次日必须查看患者，危急重症患者及时到场组织抢救;超过5个工作日未确诊的疑难患者必须邀请会诊或组织病例讨论;普通会诊最晚不超过48小时;急、平会诊须在24小时内完成;受邀急会诊医师必须于10分钟内到达现场。机关、职能部门负责督导落实，实施奖惩。通过建章立制和管理监控，医疗行为时限性更强，目标更明确。

2.7 加强信息化建设 医院先后引进“军字一号”、“军字二号”、检验单自助打印、PACS、叫号、条形码识别、远程教学、远程会诊、远程心理服务等软件系统，实现了院内医嘱、放射影像检查、化验结果实时传输，院外伤病员远程实时会诊，节省了人力物力，提升工作效率，医疗服务更加准确快捷，更具时效性。

2.8 加强医技科室建设 临床医疗服务的高效流畅需要医疗设备、检验、血液、药剂等全面保障。医院建立设备巡修员，每天下科检修仪器设备，保持设备良好状态。建立医技报告质量审核制度，提高检测质量;规定出具常规辅助检查结果的时限，增加非常规检查化验检测时段，有效提高工作效率，为临床提供支持。手术室台间统筹安排，鼓励节假日开展择期手术，提高手术室使用率［4］。常规开展营养支持及心理疏导等服务，配合主要医疗措施提高伤病诊治效果。在促进合理用血的基础上，以互助献血、自体输血等方式积极筹措血液保障临床救治需要。与军地药材保障部门建立平时和应急采购供货机制，形成采购到送货入库、请领出库一条龙服务，普通药品常用常备，特殊特效药品随用随到。医院各科室、各部门始终着眼患者需求，围绕临床一线，为平均住院天数的调控优化提供强有力的支持平台。

2.9 开展出院者平均住院日指标量化管理 出院者平均住院日需要有量化的数据指标。医院提取2007—2009年3年间各科室的平均住院日等基础数据，在此基础上，结合各病种专业特点、床位规模、人员配置、技术项目，及仪器设备等多种因素确定每个科室的平均住院日目标值，将平均住院日限制在一定动态范围，实施量化考评，使每一个学科都有优化的目标，把目标落实到科室和个人，形成动力。如烧伤、器官移植、肿瘤、重型颅脑损伤等学科适当延长平均住院日标准。烧伤科目标值限定在24.5～25.5天，器官移植21.9～22.9天;而产科、泌尿外科、儿科等学科则适当压缩目标值范围，产科确定为6.5～7.5天，泌尿外科11.0～12.0天，使目标具有良好操作性。医院质量管理部门每月将统计数据通报讲评，奖优罚劣，表扬先进、批评后进，灵活运用精神激励和经济调控等管理手段，推动目标的落实。许多科室在思想上受到极大触动同时，在实践中切身体会到平均住院日管理给科室带来的好处，逐渐由被动服从为主动监管，成效突出。

通过管理实践，在床位规模、工作人员没有明显增加的情况下，门诊量由2007年的44万人次升至2011年的79万人次，收容量由2.5万人次升至3.7万人次，手术量7 000台次升至15 000台次。虽然设有干部病房和老年病科，但平均住院日仍由2007年的18.22天下降到2011年的12.29天，定向干预取得良好效果。子宫肌瘤等部分单病种的平均住院日达到7.13天，已接近广州、上海等医学相对发达地区先进水平行列。

3 讨论

在当前大部分患者趋于流向大医院就医的情况下，合理调配医疗资源，最大限度满足医疗服务需求，促进公平、合理医疗，是值得研究和探讨的问题

在实践中感觉到，缩短平均住院日可以降低看病成本，促进医院减耗增能，意义重大。但是，平均住院日是一个适度性指标，并非最短即最优。对于不同地域、不同医院，平均住院日可在一定范围内进行调控优化，医院可以在普遍公认的目标值范围内，结合自身实际，研究探索优化调控方法，不断提升医疗管理效益和质量，发挥医疗资源的最大效能，满足广大军民日益增长的医疗需求。出院者平均住院日单项指标还应当与术前平均住院日、三日确诊率等质量效益指标相结合进行综合考评，以求更符合医学规律。同时，缩短平均住院日还需要如医保新农合政策的支持、区域一体化医疗模式的深化以及社会公众的共同努力。

［1］ 徐 俊芬，秦自元，张佳安.平均住院日的适度性研究［J］.中国医院统计，2011，18(3):10 －12.

［2］ 朱 建倩，高 炎 ，吴长玲.以缩短平均住院日为抓手 提 高医院综合管理效能［J］.中国医院，2011，15(2):52－53.

［3］ 陈 琳.浅谈如何有效缩短平均住院日［J］.中国医院统计，2011，18(3):31 －32.

［4］ 罗 涛，吴宇彤，张 建.加强环节管理 缩短平均住院日［J］.中国医院管理，2008，28(11):45 －46.