叶平治疗封闭抗体低下型反复自然流产经验

★ 鲁颖晔 王欢欢 柯雪爱

（浙江中医药大学 杭州 310053）

叶平教授为浙江省中青年临床名中医，从事中医妇科临床、教学工作20余年，师承复旦大学附属妇产科医院李超荆、李大金教授和浙江省中医院王香桂教授；擅长中西结合诊治反复自然流产、不孕症，尤其是封闭抗体低下型反复自然流产，在省内首创封闭抗体低下型反复自然流产的生殖免疫学检测和配偶白细胞体外诱生免疫。笔者有幸随师坐诊，受益匪浅，现将叶师治疗封闭抗体低下型反复自然流产的经验介绍如下。

1 病因病机特点

反复自然流产相当于中医学“滑胎”范畴。滑胎之名源于《叶氏女科证治·安胎》和《医宗金鉴·妇科心法要诀》，书中分别曰：“妊娠有三月而堕者，有六七月而堕者，有屡孕屡堕者，由于气血不足，名曰滑胎”；“诺怀胎三五堕胎或小产应期而下的特点，称为滑胎。”历代医家对滑胎病因病机有详细论述。《医宗金鉴》曰：“孕妇气血充足，形体壮实，则胎气安固；若充任二经虚损，则胎不成实。”《景岳全书》曰：“凡妊娠之数见堕胎者，必已气脉亏损而然。”《医林改错》曰：“先有淤血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胞胎，从旁流而入，故先见血，血既不入胞胎，胎无血养，故小产。”

叶师认为先天禀赋不足或后天失养，又感六淫之邪，致营卫气血失调、脏腑功能紊乱、湿热瘀血内生是本病的主要病机，临床主要表现为气虚肾亏证型，《素问·奇病论》曰：“胞络者系于肾。”而“冲任之本在于肾”。肾精充足、肾气旺盛则任脉通，太冲脉盛而能孕育。脾为后天之本，气血生化之源，所谓“四季脾旺不受邪”即脾所运化的水谷精微，是人体免疫物质的基础。若先天不足，复损脾肾之气，气虚推动无力，瘀血阻滞胞脉，气血则不能萌胎系胎，胎失所养，易致滑胎。

2 中医治疗方法

封闭抗体低下型反复自然流产的主要病机以气虚肾亏为本，湿热瘀血为标，孕前治以健脾益气，补肾固冲；孕后补肾健脾，益气安胎，并根据患者个体差异，随症加减。口服基本方拟补中益气汤加减：黄芪36g，党参12g，白术18g，当归6g，川芎6g，升麻12g，柴胡12g，陈皮12g，菟丝子30g。孕后去当归、川芎加斛寄生12g、川断12g、苎麻根30g、黄芩12g、生地12g、白芍12g、苏梗12g。孕4月后再减苎麻根。黄芪性味甘温，归肺脾经，功在益气健脾，扶正升阳，《本草备要》认为黄芪“炙用补中、益元气、温三焦、壮脾胃。”《医学衷中参西录》曰：“黄芪者，能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷。”脾胃健，则气血生化有源，气可固胎而防堕，血能养胎而助长。菟丝子性味甘温，入肝肾经，补益肝肾，填精益髓而安胎，《医学衷中参西录》曰：“千百味药中，最善治流产之药，菟丝子也。”党参较人参不温不燥，能补养脾胃，润肺生津，健运中气。白术能去脾胃中湿，除胃热，强脾胃。当归养血和营，协党参、黄芪补气养血；陈皮调理气机，使诸药补而不滞。升麻、柴胡协同党参、黄芪升举清阳。全方脾肾双补，共奏固摄安胎之效。

3 典型病例

施某，女，34岁，已婚，2012年8月29日初诊。患者曾于2008年12月、2011年4月、2011年11月分别孕40-60d阴道出血，B超提示无胎心或空囊，后行清宫术。期间2009年4月孕50+天因服用抗生素等药物行人工流产术1次。当时封闭抗体检测报告：CD3：-2.00，CD8：0.9，CD4：-5.50，封闭抗体F01：-278.41，抗独特型抗体 F02：-88.98，排除感染、内分泌等其他因素。患者平时月经正常，无痛经史，末次月经8月23日，7d干净，经期无腹痛腰酸、头痛腹泻等伴随症状，0—0—4—0（3次自然流产，1次人工流产）。体质报告示：证属气郁质兼血瘀质，治拟益气补肾，兼顾疏肝理气，养血活血。方选补中益气汤加菟丝子合逍遥散加减，之后每2周复诊1次，根据经期阴阳变化，加减用药。2012年12月20日复查封闭抗体报告示：CD3：1.40，CD8：-1.8，CD4：1.70，封闭抗体F01：26.67，抗独特型抗体F02：12.43。提示封闭抗体明显上升，病情好转，可安排怀孕。现已孕30余天，继续服用补中益气汤加减治疗。

4 结语

反复自然流产病因复杂，封闭抗体不足是一个主要原因。封闭抗体是指在正常妊娠中，滋养细胞携带的父系抗原刺激母体免疫系统产生的一类IgG抗体，它可以和母体淋巴细胞及胚胎的滋养细胞相结合，从而阻断母儿之间的抗原识别及其引起的继发性排斥反应[1]。西医多采用免疫抑制剂，但存在过敏反应、感染、激发和加重自身免疫性疾病等潜在危险。

叶师治疗封闭抗体不足反复自然流产，重视脾肾，兼顾辨体调质。孕前重健脾益气兼顾补肾固冲；孕后重益气补肾安胎兼顾健脾。方中重用黄芪36g和菟丝子30g，取其益气固冲，补肾填精之意，现代药理学研究表明黄芪主要含苷类、多糖、黄酮等，能增强和调节机体免疫功能[2]；菟丝子能促进孕激素的分泌，使子宫蜕膜孕激素受体含量增加，促进黄体功能[3]。

有资料证实益气补肾中药具有免疫调节作用，有利于母胎界面免疫耐受状态的维持，且不良反应小，安全有效，是临床保胎治疗的常用药物。叶师前期的学术探讨也得出中医补中益气汤和西医配偶淋巴细胞体外诱生免疫疗法治疗反复自然流产患者的临床疗效相近[4]。另外，国内外大量文献有报道认为补中益气汤是一种有效的生物应答调节剂，对体液免疫和细胞免疫有调节作用。因此，活用补中益气汤治疗封闭抗体低下型反复流产有一定的临床价值。

[1]汪丹，李伟莉.封闭抗体与反复自然流产的研究进展[J].中国优生与遗传杂志，2009，17（11）：124-125.

[2]高学敏.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2004.503-504.

[3]李小球，罗颂平.补肾健脾中药对妊娠大鼠及激素及其受体的影响[J].广州中医药大学学报,1998,15（3）:208-210

[4]金丽华，叶平，张丽，等.补中益气汤对封闭抗体缺乏的反复自然流产患者生殖免疫调节研究[J].中华中医药学刊，2010，28（4）：827-829.