环状混合痔的手术治疗现状

2013-08-15陈富军牟奇容贺平

结直肠肛门外科 2013年2期

陈富军牟奇容贺平

（1成都市龙泉驿区第一人民医院四川成都 610100；2凉山州第一人民医院 615000；3成都肛肠专科医院 610015）

环状混合痔是多发性内痔或环状内痔的晚期阶段，主要由症状明显的Ⅲ、Ⅳ期内痔和混合痔发展形成，其外痔部分围绕肛缘1周，形成形状不规则、大小不等的环形静脉曲张型或结缔组织型混合痔。由于其占据了齿线附近直肠下段及肛管一整圈，痔核之间没有明显的自然分界，给手术治疗带来了较大的困难。随着对痔本质认识的深入，环状混合痔的手术治疗方式亦在不断的演变。现就环状混合痔的手术治疗现状综述如下。

1 痔环切术

该术式最早由Whitehead于1882年报道，主要适用于环形脱出的内痔或环形混合痔，在20世纪40年代由Saresloa和Klose予以改良［1］。该手术的基本要点是在齿线上0.3～1.0cm处环行切开黏膜，沿内括约肌表面向上分离，环行切除宽约2～3 cm的直肠下端黏膜、黏膜下组织及全部痔组织，将直肠黏膜和肛管黏膜皮肤缝合。优点是一期将痔核全部切除，消除病变组织彻底，术后复发率低。缺点是在切除全部痔核的同时全部切除齿线附近直肠下段的粘膜及粘膜下层，破坏了正常的排便反射感受器，是一种非生理性、破坏性极大的术式，容易引起严重的黏膜外翻、肛门部渗液形成“湿肛”，造成肛门感觉性失禁；部分患者因为形成瘢痕挛缩而发生直肠狭窄、肛门疼痛；该手术操作复杂，部分操作者未能准确掌握手术要领，导致该术式的并发症更加明显。近来有人采用改进的痔环切术治疗环状混合痔，但只是在操作上简便一些，并不能有效地减少并发症及后遗症的发生。近年来已很少采用痔环切术，国内偶见报道，如周俊生［2］采用改进的痔环切术治疗混合痔。

2 外剥内扎术及其改良术

19世纪中叶，伦敦圣·马克医院创始人Frederick Salmon将痔的外痔部分剪开至齿状线，在齿线上结扎切除痔的黏膜及皮肤，敞开齿线下肛管皮肤创面，明显减轻了痔术后疼痛［3］。Milles在该法的基础上主张将肛缘外痔皮肤和肛管皮肤剪成尖端向外的“V”形切口，直至齿线，并牵引黏膜至齿线水平，再结扎痔黏膜部，以避免肛管广泛剥离，形成大面积瘢痕狭。1937年圣·马克医院的Milligan和Morgan对该手术方式进行了改良，一般称为Milligan－Morgan手术，是目前临床上痔最为常用的手术方式之一。该手术要点是在痔下端皮肤与黏膜交界处作尖端向外的“V”形切口，沿内括约肌表面向上剥离到内痔顶端，在痔块根部缝合结扎，在距结扎线0.3cm处切除痔块，术后肛缘外痔切口成“三叶草”状。其优点是手术简单，对于单发或相互之间相对孤立的混合痔治疗效果好。缺点是每次切除痔核不能超过3个，对广泛病变的环状混合痔不能一次治愈，术后切口水肿，残留赘皮，不利于大便后肛门清洁，容易复发；手术创面大、愈合时间长，容易出现严重疼痛、肛门肛管狭窄、肛管皮肤缺损；部分破坏了齿状线及肛垫组织，术后部分患者出现肛门感觉性失禁。该法自创立至今一直是治疗混合痔以及环状混合痔的经典术式，后来许多学者在该法的基础上不断改良，极大减少了该术式的并发症。

杨关根［4］等采用三段式皮肤黏膜切除术治疗环状混合痔60例与传统手术60例相对照，结果显示肛门动力学方面两种术式间差异无统计学意义；改良术式组肛门部肌肉损伤、神经损伤、术后疼痛、愈合时间、肛门水肿、狭窄、暂时性失禁等方面均明显优于传统术式组。郑敬利［5］采用多放射状小切口配合外剥内扎硬注术治疗环状混合痔40例，与外剥内扎硬注术治疗环状混合痔28例随机对照，结果显示两组临床疗效无差异，改良术式治疗环状混合痔在术后肛门疼痛、肛缘水肿、肛缘赘皮等方面的并发症明显低于外剥内扎硬注术。

3 分段齿形结扎术及其改良术

该术式1982年由丁泽民提出［6］，是对外剥内扎术的发展和推进，适应于环状混合痔及晚期内痔，目前国内普遍采用该术式治疗环状混合痔。手术关键是采用放射状切口，外痔分离和内痔结扎的顶点连线均呈齿形连线，不在同一水平面上，以保证内痔脱落后的创面呈齿形，从而使创面瘢痕挛缩不在同一水平面上；保留的皮桥的数量应≥3个，皮桥宽度应≥0.5cm，黏膜桥应≥0.2cm。由于保留了肛管皮桥、黏膜桥，进行了齿形分段结扎，对避免肛门狭窄、肛门松弛、黏膜外翻等后遗症有重要作用［7］，但对肛门衬垫和肛管上皮的破坏并无明显减少，不能很好地解决术后疼痛、水肿及皮赘形成。后来许多学者将此术式改良，减少了此术式的并发症。夏治忠［8］采用分段齿形结扎术治疗环状混合痔40例，全部治愈，平均疗程14d，术后并发症水肿12例，出血1例，排尿困难5例，肛门下坠感5例，肛门渗液1例，并发症自动消失或经相应措施处理后均消失；随访半年，均无肛门狭窄及肛门失禁等后遗症。丁杰［9］等将采用分段齿形结扎皮桥整形加内括约肌侧切术治疗环状混合痔50例，与传统的环状混合痔外剥内扎术治疗50例随机对照，结果显示分段齿形结扎改良术组在切口疼痛、切口水肿、肛缘皮赘等并发症以及疗程方面均优于外剥内扎术组。

4 保留齿线术式

正常肛管上皮由3段组成，即上段的粘膜上皮，中区的ATZ上皮，下段的复层扁平上皮。齿线区有高度分化的感觉神经终末分布，是排便运动的诱发区，ATZ上皮高度集中在齿线区。手术切除或过度损伤肛管上皮和齿线时，患者易出现感觉性失禁，对大便性状辨别能力的下降或消失。保留齿线术将混合痔的内痔部分、外痔部分单独处理，保留齿线区宽约9mm肛管移行上皮区，符合人体正常生理解剖要求，达到术后尽可能少的影响肛门精细排便功能，减少并发症。该术式特点是完整保留齿线，对肛门功能保护较好，但症状性痔组织切除不彻底，术后容易复发。郭修田［10］等采用保留齿线悬吊术治疗环状混合痔36例，与外剥内扎术相比，缩短了术后切口愈合时间，术后肛门静息压优于外剥内扎术。丁照明［11］采用外切内扎术治疗环状混合痔140例，术后无大出血、直肠黏膜外翻、肛管狭窄及感觉性大便失禁等症状发生，其中96例随访3年，4例内痔复发。

5 保存肛管上皮及肛垫术（高野术式）

此术式是日本学者高野正博［12］等在1989年根据肛垫下移学说提出的，术式要点是：外痔及内痔部分切得稍宽，而在肛管部分切得稍窄，将创面做成“葫芦”形，将痔核剥离高位结扎，并用结扎根部的线将两侧的粘膜连续地锁边缝合形成一个荷包，收紧缝线在痔核根部结扎，连续缝合肛管上皮，使游离的肛门衬垫和肛管上皮回到原来的肛管的位置，对肛缘切口开放引流。此术式在术中增加保存肛垫组织的操作，与以往的剥离痔核一直到露出括约肌的术式相比，本术式将痔核用细小的剪刀在结缔组织间挤碎，起到保存肛垫软组织的目的，并保留了较多的肛管上皮，避免了肛门狭窄。此术式操作较复杂，手术时间较长。梁待宁［13］等采用分段高野术式治疗环状混合痔300例，所有患者均一次性治愈，总结出分段高野术式治疗环状混合痔具有出血少、肛门功能正常、疼痛轻、肛门外观正常、无肛门狭窄的优点。

6 保留肛垫术

随着对痔认识的不断深入，痔的概念不断变化。目前普遍认为内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位，混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合，严重时表现为环状痔脱出［14］，即环状混合痔。肛垫是齿线上方宽约1.5cm的直肠柱区，主要功能是协助括约肌保证肛门的正常闭合，维持粪便自制；另外还具有一定的免疫及内分泌功能，有精细的辨别觉及多种化学性和机械性受体，可引发保护性肛门反射等［15］。因此，要求痔手术注重保护肛垫，保护肛门功能。林晖［16］等采用保留肛垫痔上黏膜注扎外剥术治疗环状混合痔80例，痊愈75例，显效5例，随访3个月至1年，均无排便困难，无赘皮，无肛门狭窄、肛门失禁及黏膜外翻等并发症。陈友平［17］等采用外切内注术治疗环状混合痔82例，全部治愈，随访3个月至1年，无肛门狭窄、肛门失禁、粘膜外翻、排便障碍等后遗症。

7 吻合器痔环行切除（PPH）术

该术式是根据肛垫下移学说提出的一种通过吻合器环形切除直肠下端黏膜来治疗严重痔病的方法，又称Longo术，适合Ⅲ、Ⅳ期环状内痔和以内痔脱垂为主的环状混合痔。其手术原理在于利用吻合器切除肛垫上方脱垂的环状直肠黏膜及黏膜下层组织，同时完成黏膜吻合，使脱垂的内痔及黏膜向上悬吊和牵拉而不再脱垂，同时阻断了动静脉吻合的终末支，减少了黏膜的血流量。治疗目的在于消除痔的症状，不在于去除病灶，体现了痔的现代治疗新观念，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短；部分患者术后可有排便次数多及排便急迫感，对赘皮切除不彻底，偶有患者可出现吻合口裂开、盆腔感染、肛门狭窄、直肠阴道瘘等严重并发症，远期疗效有待于进一步观察。张萍［18］采用PPH术治疗环状混合痔95例，术后并发肛门坠痛33例，肛周水肿27例，大出血2例，所有患者均无大便失禁、肛门狭窄、血栓形成、直肠阴道瘘、黏膜下脓肿等并发症。邵学芹［19］采用PPH术治疗环状混合痔25例，与外剥内扎术对比，结果显示PPH术疼痛及愈合时间优于外剥内扎术，近期疗效无明显差异，随访1年，PPH术组复发率高于外剥内扎术。

8 皮桥的保留与肛门外观整形术

对于结缔组织型环状混合痔，目前大部分术式对环状外痔的切除不理想，部分学者在处理内痔的基础上.采用皮桥重建术或肛门外观整形术，使肛缘平整，减少外痔残留及复发。杨萍［20］等采用复合转位皮瓣治疗环状混合痔78例，2例部分皮瓣脱落行二次手术，一次根治率97.43%，随访0.5～2年，所有患者均无肛门狭窄、肛门失禁和复发。崔亚萍［21］等采用整形手术治疗环状混合痔293例，随访1～5年，肛门部平整，无肛门狭窄。

9 结语

环状混合痔的手术治疗既要保证临床疗效，又要最大限度地保护肛门功能；手术治疗的关键在于治疗的彻底性与保护肛门功能，同时兼顾肛门美观；需要注意的是，肛门是一个功能器官，环状混合痔的手术治疗应以保护肛门功能为前提。痔环切术治疗彻底，但极大坏了肛门结构和损伤了肛门功能。分段齿形结扎术对肛门功能保护较好，是目前临床治疗环状混合痔最常用的术式，此术式保留的皮桥水肿发生率较高，疼痛明显，残留赘皮需修剪或再次手术。高野术式较好的解决了环状混合痔治疗的彻底性与保护肛门功能之间的矛盾，同时兼顾了肛门美观，是一种治疗环状混合痔的较好术式，但操作复杂限制了临床推广应用。随着对环状混合痔研究的深入和新技术应用，以消除或减轻症状的治疗目的、痛苦小、恢复快、并发症少的微创类手术方式将成为今后环状混合痔手术的一个发展方向。

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