老年痔病的微创手术策略及研究进展＊

林晖 孙健

（上海市天山中医医院肛肠科 上海 200051）

2006年三大肛肠专业学会制定的《痔临床诊治指南》中指出：痔病的治疗原则为无症状的痔无须治疗，有症状的痔即痔病才需要治疗；治疗的目的重在减轻、消除主要症状，而非根治；解除痔的症状较改变痔的大小更有意义，应视作治疗效果的标准［1］；当保守疗法失败或Ⅲ、Ⅳ期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏而考虑手术时，理应首先考虑一种既能促进痔周围组织纤维化，将脱垂的肛管直肠黏膜固定在直肠壁的肌层，以固定松弛的肛垫，又能达到止血及防脱垂目的的安全、简便手术方式，即保护肛垫，使病理性肥大、移位的肛垫恢复正常。而外剥内扎术和吻合器痔上黏膜环切钉合术目前仍是肛肠外科治疗混合痔特别是重度痔的主流术式。

由于老年人肛门局部静脉回流差，血管硬化增生，肛门括约肌功能下降及痔静脉泵功能下降和肛垫下移等诸多因素［2］，老年人发病率明显高于其他年龄段，而且多数是病程迁延数年，或行数次手术。高龄患者大多合并有不同程度的心肺疾患，有的还合并有糖尿病、高血压等疾患。事实上，老年人的痔病大多以便血及脱出为临床主要表现，针对这一特点，选择个体化且能满足解除症状的安全、快速、痛苦小、刺激小的疗法作为治疗的主要标准，因此，目前老年痔病的手术方案应该选择针对症状所采用的单种或综合的微创手术方法，如注射术、痔动脉结扎术、胶圈套扎、吻合器痔上黏膜环切钉合术等。

1 微创基本术式

1.1 注射术 适应证：内痔Ⅰ～Ⅱ期。多采用硬化剂萎缩注射疗法，可选择“消痔灵注射液”或“安氏注射液”，其机理为注射后使局部组织产生无菌性炎症，使直肠下动脉、静脉丛产生栓塞和痔间质纤维化，粘连硬化，从而导致痔核的萎缩消失。

注射疗法的局限性：伴有外痔，伴随高血压、心、肝、肾疾病的老年痔病患者列入手术禁忌症。

1.2 痔动脉结扎术 适应证：内痔Ⅰ～Ⅱ期，或混合痔内痔出血期，或伴有部分脱垂，可考虑加用悬吊术将痔核本体结扎悬吊。1995年日本Morinaga教授首次运用了痔动脉结扎方法治疗痔病，作为一种简便、安全、无痛、有效和低侵袭性微创外科治疗手段在日本、欧美等发达国家取得了成功，获得了比较满意的疗效［3］。痔上动脉是直肠上动脉的终末分支，分布在右前、右后、左侧正中的直肠柱内，研究发现，通过有效的痔上动脉结扎可以阻断位于黏膜下层的痔上动脉血供，从而使内痔静脉丛的血流减少，从而达到缩小痔核，减轻症状的目的。Bursics等认为该术式是治疗痔病的理想方法，符合微创手术的条件，操作简单、安全、有效、疼痛轻、并发症少，其止血疗效确切，创伤小，术后恢复时间短，符合微创外科发展的潮流［4］。王业皇［5］等对超声多普勒引导下结扎痔动脉治疗内痔进行了初步的临床观察，结果表明痔动脉结扎疗效明确，无出血、疼痛、水肿等传统手术常见的并发症，如结合悬吊法治疗痔病，与传统手术相比具有明显优势。林晖等［6］采用痔动脉结扎肛垫悬吊术治疗Ⅲ、Ⅳ度内痔和混合痔，将92例Ⅲ、Ⅳ期脱垂痔患者随机分为治疗组和对照组各46例，分别以痔动脉结扎肛垫悬吊术及 Milligan－Morgan术治疗。观察两组术后疼痛、水肿、便血、肛门坠胀等临床指标评分及创面愈合时间等。结果：两组患者均治愈。治疗组术后疼痛、排尿困难、排便困难、出血等症状的发生率明显少于对照组（P ＜0.05）。治疗组平均愈合时间为（5.60±2.47）d，对照组为（15.40±3.58）d；组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：痔动脉结扎肛垫悬吊术是治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂痔的简便、安全、有效的方法。

1.3 套扎术 适应证：各期内痔或混合痔的内痔部分。痔疮套扎术具有悠久的历史，我国古代已有痔疮行套扎术的相关记载，《五十二病方》：“牡痔居窍旁，系以小绳，剖以刀。”借助器械的套扎术首先在1954年由Blaisdell使用，通过小巧器械，用丝线或肠线结扎内痔。1963年Baroon改良了套扎器，并采用胶圈，从此它得到了广泛应用。与传统的痔切除术相比，只要合理运用胶圈套扎术，胶圈套扎术的疼痛、并发症和恢复时间更少。负压吸引式套扎方式使操作更加方便，因此发展很快，并很快取代其他套扎法。尽管胶圈套扎疗法被认为是一种安全的方法，但临床报道中也有一些并发症，常见的有出血、疼痛、坠胀、水肿、小便困难等并发症，甚至有引起严重感染的报道。［7～11］吴彬等运用自动痔疮套扎器治疗35例ASAⅡ～Ⅲ级老年痔［12］，疗效满意。本组35例，男23例，女12例；年龄50～86岁，平均65.9岁。其中混合痔30例，单纯内痔5例。均合并心脑呼吸等系统疾病。便血27例，肛门肿物脱出8例。病程最长20年。均经药物治疗，效果不佳。治疗方法：术前1d进半流质，术前晚及术晨各清洁灌肠1次。采用肛周局麻，器械采用BN－TZQ－01自动痔疮套扎器，包括套扎枪、负压吸引接头。患者取侧卧，将负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接，并确认负压释放开关处于关闭状态。消毒显露齿状线和痔核。经肛门镜置入枪管或直接对准目标，在负压抽吸下组织即被吸入枪管内。当负压值达到－0.08～0.1mPa时，即可转动棘轮，释放胶圈，将目标组织牢牢套住。打开负压释放开关，释放被套扎的组织。如有多枚痔核，同法逐次操作。手术每次最多套扎3枚痔核。手术在数分钟内完成。术后流质1d，术后当天禁止排便。平时排便困难者术后第2d起口服润肠通便中药1周。结果：术后自主排尿34例，1例导尿。NRS法疼痛评价均小于3。胶圈脱落时间3～18d。平均10d，1个月后复查，便血全部停止，排便感或肛门坠胀8例（22.9%），2～3d后自行缓解。术后痔核回缩不全2例（5.7%）。无肛门狭窄、肛瘘等并发症。病人满意度显示，满意者30例（85.7%），基 本 满 意 3 例 （8.6%），不 满 意 2 例（5.7%）。2例胶圈3d脱落，肛门镜下发现套扎痔核坏死脱落不全，胶圈脱落处黏膜糜烂，血栓形成，伴有少许出血，给予再次套扎。

1.4 吻合器痔上黏膜环切术 适应证：Ⅲ、Ⅳ期内痔或混合痔。1998年Longo在肛垫下移学说的基础上，率先采用吻合器痔上黏膜环切术（PPH）治疗Ⅲ、Ⅳ期内痔，却只能很好的解决内痔和松弛的直肠下段黏膜，而不能解决外痔，导致术后皮赘残留，肛门外形不平整，降低患者的生活质量。单剑峰等［13］运用PPH术治疗老年痔143例。本组143例，男85例，女58例；年龄60～82岁，平均68岁。内痔83例，混合痔60例。伴肛裂20例，肛乳头纤维瘤11例，血栓性外痔21例。病史最短20d，最长38年，平均为2年。伴高血压病72例，冠心病49例（经冠脉造影确诊27例），糖尿病9例，脑梗死后遗症3例，肝硬化代偿期1例。结果：本组手术时间15～35 min，平均20min。手术过程顺利，无大出血及麻醉意外等。内痔回缩均有效，外痔回缩有效率63.4%。平均术后住院6d。术后吻合口迟发性出血3例（2.1%），发生于术后7～14d，均需手术止血。术后大便带血或便时滴血63例（44.1%），给予换药及痔疮栓塞肛后情况好转。术后肛门疼痛75例（52.4%），平均疼痛时间7h（2～48h），需曲马多针止痛11例（7.7%）。术后尿潴留53例（37.1%），其中11例需留置导尿管。术后大便失禁3例（2.1%），平均6d后恢复。未发生直肠阴道瘘、盆腔感染等严重并发症。

PPH术的局限性：价格昂贵，患者期望值高，医疗安全存在隐患；术后并发症老年男性尿潴留的发生率较高；部分患者存在大便失禁情况。

2 老年痔病的诊治策略

老年痔病伴随反复出血、外脱甚至嵌顿坏死症状时理应手术治疗，并应综合考虑患者全身状况，选择适宜、创伤小乃至对全身影响小的手术方案。更应注意术前全面检查及充分准备，除常规检查外，应积极与麻醉科医师商议选择合适的麻醉方式，与内科医师共同做好术前分析及术后可能发生状况的预测评估，必要时选择药物控制，待病情平稳后考虑手术治疗，术后也应同时重视护理及预防感染。

3 展 望

合理选择术式，能有效减低手术风险，同时注意微创术式的有机组合，将有助于提高安全效能。我们认为痔动脉结扎与胶圈套扎术相结合，针对老年痔病，既有微创的优势，又能发挥两种术式之所长，如痔动脉结扎断流固定脱垂的肛垫组织，胶圈套扎通过套扎痔上黏膜，使肛垫上提，这不仅消除了痔疮脱垂的症状，而且缓解了因肛垫下移而造成的静脉淤滞，符合目前痔疮治疗的新理念，属于方便、快捷、痛苦少的肛肠微创手术方式。

［1］ 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南（2006版）［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：461－462.

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［5］ 王业皇.多普勒超声引导下痔动脉结扎术临床疗效观察［J］.中国肛肠病杂志，2006，26（5）：11－12.

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［13］单剑峰，刘纪炎，杨帆.吻合器痔上黏膜环切术治疗老年痔143例［J］.中国中西医结合外科杂志，2010，16（1）：105－106.