内镜黏膜下剥离术治疗食管病变的护理配合

孙桂琴，杨传春

（泰州市人民医院 消化内镜中心，江苏 泰州 225300）

随着内镜器械的发展和内镜技术的成熟，内镜黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）在临床上获得广泛的应用，是治疗消化道表浅病变的重要方法。现将我科对内镜发现的30例食管病变进行内镜超声后行黏膜剥离术治疗的护理报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年4月到2013年3月我院常规胃镜检查发现上食管并行EUS检查患者30例。男性18例，女性12例；年龄28岁～82岁，平均51.2岁。其中食管平滑肌瘤12例；早期食管癌16例；早期贲门癌2例。

1.2 方法 术前均行EUS扫描，了解病灶的大小、起源和生长特点。内镜下以氩气刀或HOOK刀标记病灶边缘，病灶粘膜下注射靛胭脂混合液使病灶抬起，用HOOK刀、IT刀行病灶剥离，完整剥离后根据创面行APC、热活检钳电凝止血。创面较深予以止血夹闭合。

2 结果

本组30例病灶在行ESD均达到病灶完全切除，所有患者术中均未出现大出血及穿孔等严重并发症。1例患者出现迟发性予再次内镜下冰去甲肾上腺素、APC和止血夹治疗止血

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前准备 1）评估患者的病情，了解病史。如：有无药物过敏史，有无烟酒嗜好及重要器官功能的评估，最主要的是掌握适应症。2）完善各项检查。包括血常规、血型、血凝聚时间、肝肾功能、心电图、停用抗凝药物1～2周等。3）检查前患者禁食12小时，禁水4小时，术前30分钟常规肌肉注射654-2，20mg。4）对患者心理状态和内镜检查治疗认知程度进行评估，针对患者不同心理问题给予相应指导，以减轻患者紧张情绪，并与家属签署手术知情同意书，告知可能获得的益处与风险。

3.1.2 器械及药物的准备 电子胃镜：Olympus GIF-Q260 J。超声胃镜： UM-2000型，Olympus UM-3R超声小探头，频率12及20MHZ。高频电发生器ERBE ICC-200，APC300氩离子凝固器；圈套器：Olympus SD-6L-1、S-9L-1，止血钳SD-7P-1，止血夹HX-610-090S，IT刀，OlympusKD-611L,HOOK刀KD620LL,ESD专用透明帽，黏膜注射针：Olympus NM201-0525、NM-5L-1，自行制作的送水管道其他准备：纱布、20ml注射器 、泡沫板、大头针等。术中药物主要有粘膜下注射用（生理盐水100ml+靛胭脂5ml+肾上腺素1ml），冰8%去甲肾上腺素液；急救药品：阿托品、肾上腺素、地塞米松等。

3.2 术中护理配合 首先为患者建立静脉通道，根据病变部位选择体位，患者一般取左侧卧位，如果病变部位在食管左侧壁，应选择右侧卧位。预先将操作台设定为可以在术中变换体位的位置，便于术中根据病变周围情况灵活变换体位，将耐压垫，腋窝枕放于身体受压部位，电极板贴于肌肉丰富处，连接心电监护仪，为控制呼吸和心脏搏动对食管ESD的影响，患者行气管插管下全身静脉麻醉。进镜前安装好ESD专用透明帽，胶布固定。ESD步骤分为4步：（1）标记：切换至ESD模式。递上HOOK刀将持钳端与食管壁垂直，再收入鞘内，轻压粘膜，瞬间通电，在距离病灶边缘0.5cm处标记。（2）粘膜下注射：递上靛胭脂混合液注射针于病灶边缘标记点进行多点粘膜下注射，由于食管壁薄，缺少浆膜层，注射时要将注射针顶在粘膜上边注射边进针，达到充分的膨隆。以保证黏膜层与固有肌层分开[1，2]，但还要根据病灶大小和特点适当掌握注射量，防止过度注射造成病灶掩盖。（3）预切开及剥离：递上HOOK刀沿病灶边缘标记点一圈先预切开，然后再用HOOK 刀或者IT刀紧贴病灶表面进行剥离，在剥离过程中需反复多次粘膜下注射靛胭脂混合液，使粘膜下层呈现蓝色，便于手术剥离[3]。遇到出血须立即止血，利用自行制作的送水管道的水射流，迅速洗净视野，找出出血点，递上HOOK刀或热活检钳直接电凝止血，边剥离边止血直至病灶完全剥离。（4）创面处理：取出标本后再次插入内镜，根据创面情形一般选用氩气刀、冰去甲肾上腺素盐水喷洒止血，对于创面可见的小血管及切缘，应用热活检钳电凝[4]。对于创面较深或可见的粗大血管，金属夹夹闭。

护士在术中密切观察患者面色、呼吸、血氧饱和度等生命体征的变化，有无活动性出血及穿孔，纵膈气肿等，发现异常及时配合医生处理。切下的病灶标本10%甲醛固定送病理科检查。

3.3 术后护理 妥善安置患者，术后严密观察患者的病情变化，包括生命体征、腹部体征以及有无皮下气肿等，术后复查胸部X线或CT，了解有无纵膈气肿、纵膈炎、吸入性肺炎。警惕穿孔和持续性出血的可能[5]。告知家属及患者术后的注意事项绝对卧床休息24h，一般卧床3～7天，减少活动。术后禁食1～2天，开始进食为流质如牛奶、豆浆、米汤、果汁、菜汁等，2～3天后可改半流质饮食如稀饭、面条、米糊等，避免进食粗糙，坚硬，刺激性的食物。术后1、3、6个月复查胃镜，评价创面愈合情况及病灶残留。1例患者出现迟发性出血予再次内镜下冰去甲肾上腺素、APC和止血夹治疗止血。

4 讨论

食管有以下特征：（1）食管是个狭窄的空腔脏器而且壁薄、固有肌层疏松，没有浆膜层。（2）受呼吸运动和心脏搏动的影响比较大。（3）受椎体气管和主动脉的压迫。由于这些特征食管ESD与胃肠ESD相比，出血、穿孔的风险更大。

由于内镜下黏膜剥离术（ESD）的开展，ESD在胃肠食管的病变中得到了广泛的普及，治疗范围已经超过了粘膜切除术（EMR）。相对EMR，ESD可以大块完整切除病变组织，避免分块EMR带来的病变残留和复发，对切下的完整组织一次进行全面的病理学检查[6]。与传统的外科治疗食管病变相比，它保存了完整的食管器官功能，提高了病人治疗后的生活质量（QOL）,同时创伤小、费用低、术后恢复快。

手术的成功除了要求术者有熟练的内镜操作技术外，护理的配合也很重要，要求有充分的术前准备，包括患者的心理护理、器械的准备，在治疗过程中护士要理解医生的切割思路，正确调节设备的模式和功率参数，准确传递ESD附件，同时把握剥离的方向，要控制好HOOK刀、IT刀的出刀的长度，HOOK要控制好出刀的方向，与医生要不断沟通，默契合作，剥离过程中必须有意识的防止出血[7]，一旦出血，立即采取止血措施，切莫惊慌失措，应沉着冷静，有条不紊的配合医生，术后及时的病情观察和正确的饮食指导，可以减少病人痛苦，避免并发症的发生。随着微创技术的逐步开展，护理上如何优化流程以及如何实施相配套的护理措施，需要在今后的护理工作中不断总结经验、不断学习，以取得最佳的治疗效果。

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