临床运用地黄的经验体会

李兰波 颜 红 周荣欣 赵翠巧 侯艳平

（河北省容城县人民医院，容城071700）

临床运用地黄的经验体会

李兰波 颜 红 周荣欣 赵翠巧 侯艳平

（河北省容城县人民医院，容城071700）

本文分析了历代主要医家在选择使用熟地黄、生地黄、鲜地黄三者之间的学术特色；并提出临床运用生地黄的几点要领。

地黄；治疗应用；补心；补益肝肾；补阴

地黄为玄参科植物地黄Rehmannia glutinosa Libosch的新鲜或干燥块茎。鲜用习称“鲜地黄”，干品习称“生地黄”。主产于河南、河北、内蒙古及东北三省，全国大部分地区均产。秋季采挖，除去芦头、须根和泥沙，鲜用；或将地黄缓缓烘焙至八成干，切片，干燥。生用。处方用名：地黄、生地黄、干地黄、鲜地黄、鲜生地黄。性味归经：甘、寒。归心、肝、肾经。功效：清热凉血，养阴，生津。

唐代以前，只有干地黄与生地黄，唐代以后，才有熟地黄。现代所称的“生地黄”即古之“干地黄”；古之“生地黄”，现谓“鲜生地”。

历代医家使用地黄，积累了很多宝贵经验。在医圣张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中，生地黄参与组方12方次，其中参与汤剂组方7方次。其在补肝肾时用干地黄，补心时用生地黄，而且用量都较大。例如，肾气丸中用干地黄以补肾为主，比例是“地八山山四”，即干地黄八份，山萸肉、山药各四份，干地黄的用量是山萸肉、山药的两倍；炙甘草汤，用生地黄以补心为主，用量是君药炙甘草的四倍。其中生地黄用量最大的是防己地黄汤，用了2斤，炙甘草汤中用了1斤，百合地黄汤中用了1升，即使在《金匮要略》肾气丸中，生地黄用量也高达8两，其数量明显大于方中其他药物的用量。这种重用生地黄配伍组方治疗急病杂症的方式方法，是张仲景方药应用的独到经验和特色，也是张仲景学术思想的重要内容和精华，值得后世借鉴。唐·孙思邈在《千金翼方》中虽载有“造熟地黄法”，但却爱用生地黄，如在该书治虚劳的19个方子中，有1／3用地黄；而在用地黄的诸多方子中又有2／3是用生地黄，认为生地黄可以“补五脏内伤不足”。宋代儿科医家钱乙，以为小儿纯阳，无须益火，用药主张柔润，一般在补肾时用熟地黄，如六味地黄汤；滋阴补血用干地黄或干地黄与熟地黄同用，如甘露饮；清心凉血用生地黄，如导赤散。张景岳以喜用熟地黄著称，时人称“张熟地”。针对时医嫌熟地黄滞腻，恐中阻气机，对痰饮、水泛、脾肾虚泄等均禁锢之的现状，张氏指出：“有畏其滋腻者，则崔氏何以用肾气丸而治痰浮？有畏其滑泄者，则仲景何以用八味丸治肾泄？”殊不知有开有合，何虑中阻滞腻之忧哉！有泥于熟地黄补阴、滋腻生湿，必兼伍“渗利”之说者，张氏驳之“盖气虚者不可复行气，肾虚者不可复利水。温补即所以化气，塞因塞用之妙也”。张氏创立的右归饮、右归丸；左归饮、左归丸……均重任熟地黄为主，扩熟地黄之妙用，驳滞腻之嫌疑，补前人之不逮。以上说明，历代医家在选择使用地黄时，各有心得，值得我们学习。

我在临床上喜用生地黄，一是作为滋补肝肾主药，用于肝肾精血虚损的多种病证；一是“除痹”，治疗痹证，尤多用于热痹、虚痹等。在具体用法上可掌握以下几点。宜生不宜熟。我们推崇张景岳，但不喜用熟地黄，嫌其滋腻壅滞。而生地黄能“逐血痹”、“除积聚”、“除痹”（《神农本草经》），说明其性流动活泼、不腻不滞，所以喜用之。宜细不宜粗。地黄之细小者，一是不腻；二是容易煎透，所以喜用“细生地”。用量宜大。地黄只有大量使用，才能取得预期效果，一般而言，补肝肾时用15～30g，除痹时可用到30～60g。生地黄的大剂量使用报告，有的用量高达200多克，可谓世所罕见，令人难以置信，但是从效果来看，却又神奇明显。这些重用生地黄的许多文章都同时报道了所诊治的相应病机和证候，实践证明，在辨证施治精神的指导下，凡病因复杂，病症特异，只要辨证准确，立法严谨，并选方贴切，用药对证，且又配伍得当，就可大刀阔斧，重量应用，故其功专力猛，针对性强，疗效显著，此即是生地黄重量应用的原则和前提，而非盲目使用。这种特殊的用量，异常的用法，突出的效果，说明了生地黄的大剂量应用有一定的适应证候和临床基础。

配伍宜佐。若长期大量使用生地黄，防其碍胃，可在处方中辅佐一两味理气药，如木香、砂仁、青皮、陈皮等；也可酌伍焦山楂、焦神曲、鸡内金等消导药。

煎法宜活。地黄中含有一种致泻物质，可引起便溏，《本草纲目》言其：“生地黄性大寒，凡产后恶食作泻，虽见发热恶露作痛，不可用，用则泻不止，凡见此证宜多加炮姜必自愈。”“一见脾胃虚弱，大便不实，或天明即泻，产后泄泻，升降滞塞，药宜通不宜泻，汤液中禁入地黄”。但现代药理研究，久煎后，该致泻物质可被破坏、又不影响滋阴效果。因此，临床上可以病人大便情况，来决定煎药时间。大便偏干者，只煎30min左右，令其润便；大便偏溏者，煎药时间要长，第一煎在50min以上，第二煎可在30min左右，这样，既能达到滋阴的目的，又不致发生腹泻。如治一习惯性便秘病人，大便1周1次，干球状，且伴有胃脘胀满、食欲不振、舌红少苔、脉沉细无力，证属气阴两虚，用补中益气汤合增液汤，生地黄用到30g，每煎只30min，服药1剂，大便即下。3剂后，大便转为每日1次，胃脘胀满消失，食欲转佳；又治一慢性胃炎病人，胃脘胀满疼痛、时轻时重已2年，大便稀溏，舌红无苔，脉沉细而数，诊为胃阴不足，以益胃汤加减，用细生地黄20g，嘱第1次煎50min以上，服10剂后，胃脘胀满疼痛消失，大便反而转稠。以上2例病人，都因“阴虚”用生地黄，前者大便秘结，为了通便，生地黄没有久煎；后者大便稀溏，故生地黄用细者且久煎50min以上，避免了致泻的副作用。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.16.098

1672-2779（2013）-16-0132-02

吴义红

2013-06-28）