《诊断学基础》教学方法优化创新研究※

付 强 张振强 常征辉 孙士玲 黄明宜 周 淼

（河南中医学院，郑州450056）

《诊断学基础》教学方法优化创新研究※

付 强 张振强 常征辉 孙士玲 黄明宜 周 淼

（河南中医学院，郑州450056）

《诊断学基础》是高等中医药院校学生学习的一门重要临床课程，但由于传统教学模式落后，教学方法单一等原因，学生在学完本课程后动手能力与临床实践要求差距较大。为此，我们在“以学生为中心，以提高培养人才质量为重心”的教学指导思想下，对教学方法进行创新研究，以便更好地培养合格的医学人才。

诊断学基础；教学方法；教学改革

诊断学基础是现代医学教育中一门非常重要的课程，是基础医学和临床医学之间的桥梁课［1］。作为中医院校的一门核心专业课，既有基础理论，又有临床实践，特别是在培养中医院校学生现代医学临床诊断思维、提高临床动手能力方面有着非常重要的意义。然而传统的教学方法存在着重理论轻实践，重教学轻学习，重记忆轻思维，与新形势下高等中医药学院校人才培养目标，有很大差距。为提高诊断学基础的教学质量，我们以教学方法多元化为主线，在注重培养医学生实践能力、创新能力及解决问题能力方面，进行了一系列尝试，取得了较好的教学效果。

教学方法是教师和学生为了实现共同的教学目标，完成共同的教学任务，在教学过程中运用的方式与手段的总称。诊断学基础主要包括症状诊断学、检体诊断学、实验诊断学、物理诊断学理论教学，以及实验课、后期临床实习、临床技能考核等内容。随着诊断学基础教育教学改革的逐步深入必然会带来教学方法的优化创新，我们在诊断学基础教学中，除了常用的CAI课件（计算机辅助教学）教学方法，我们还运用了以下多种教学方法，并充分贯彻了以学生学习为中心的教学改革思路，既调动了学生学习的积极性，又提高了教师教学的技能。以下是我们在诊断学基础课程教学中应用多种教学方法的体会：

1 PBL教学法

以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），是基于现实世界的以学生为中心的教育方式［2］。它设计提出问题，通过学生的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的知识与技能，培养学生解决问题和自主学习的能力。

诊断学基础PBL教学法主要应用于症状诊断学理论教学。我们在诊断学基础PBL教学中以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在授课教师的指导下，围绕某一诊断学知识进行研究和学习。主要应用于症状诊断学，采取教师课前提出问题——学生课前查找资料——学生课堂分组讨论——教师课堂总结这四个步骤，以症状学诊断发热为例：第一步，教师课前备课过程中根据发热章节内容提出问题（基础理论方面：体温调定点、热型等；基本技能方面：发热病史采集；诊断学思维方面：大叶性肺炎与尿路感染发热鉴别）。第二步，上课前一周把问题发给每位学生，要求学生根据所提问题充分预习教材、查找相关资料。第三步，课堂上教师提出问题，组织学生进行分组讨论并回答问题。第四步，教师针对学生的回答做出点评、补充，对发热症状的病因病机、临床表现以及鉴别诊断做出总结。

2 案例讨论教学法

案例式教学（Case-based Teaching，CBT），是利用典型案例作为教学媒介的一种教学方法。该教学法是指在教师的指导下，根据课程教学目标和教学内容的需要，设置具体的教学案例，组织学生通过对案例的调查、阅读、思考、分析、讨论和交流等活动，教给他们分析问题和解决问题的方法或道理，进而提高他们分析问题和解决问题的能力，加深他们对基本原理和概念的理解的一种特定的教学方法，着重培养学生的综合能力［7］。

诊断学基础案例讨论教学法主要适用于检体诊断学、实验诊断学、物理诊断学理论教学。我们根据课程讲授时段和内容综合性不同将案例分为针对性案例和综合性案例，同时课堂上讨论的案例以具有典型性并能反映一般性问题的案例为准。主要应用于检体诊断学理论教学、实验诊断学、物理诊断学教学，采取教师课前设计选择案例——学生课堂分组讨论——教师课堂解读案例三个步骤，以检体诊断学胸部检查为例：第一步，教师课前根据教学内容在教学设计中精选案例，患者，男，69岁。以“咳嗽、咯痰8年，活动后心慌、气短2年，加重2天”入院。患者8年前开始出现咳嗽、咳痰，反复发作，每年多在冬季发病，咯白色泡沫痰，受凉后加重，2年前活动后出现心慌、气短症状，2天前受凉后加重。体格检查：慢性病容，口唇发绀。桶状胸，肋间隙增宽，双肺触觉语颤减弱，呼气时间延长，双肺底可闻及湿性啰音。HR90次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。问题：①患者的主要症状及体征是什么？②患者的伴随症状有哪些？③患者的病因可能是什么？第二步，学生在课堂分组讨论，运用所学症状诊断学和检体诊断学知识综合分析回答问题。第三步，教师针对案例做出准确的诊断，并解读案例。通常案例讨论教学多在每一章节结束时进行，特别是检体诊断学，因为在每一章节结束时，学生已掌握了案例讨论所需要的基本知识，这也正是案例讨论教学法实施的基础。

3 标准化病人教学法

标准化病人又称模拟病人（simulated patient SP），或者病人指导者（patient instructor），是指正常人或慢性病病人同意充当某一疾病的模拟病人，其经过训练之后，在辅助学生临床学习或训练的过程中能够扮演病人的角色配合病史采集和体格检查，并且能够表现出某一疾病患者的心理社会特点［4］。SP能发挥扮演病人、充当评估者和教学指导者三种功能［5］。

诊断学基础SP教学法主要应用于诊断学实验课、后期临床实习和临床技能考核。以检体诊断腹部检查实验课为例：腹部是全身体格检查的重要组成部分，医学生在接触上腹部疼痛胆囊炎SP后，第一步，要进行SP主诉的问诊以及病史的采集；第二步，要对SP进行腹部体格检查视、听、触、叩的操作；第三步，SP可以对学生在体格检查操作过程中出现的问题做出正确的评价，配合教师完成教学任务。SP引入诊断学基础教学能使学生在诊断学实验课和临床实习期间及早地接触临床，从而提高医学生临床技能操作能力和临床综合诊断思维能力，同时可以对学生进行客观地评估和考核，调动了学生学习的积极性，能够帮助学生主动地思考问题并发现自身的问题和不足。

4 电子模拟病人教学法

电子模拟病人是一种全新的现代高科技技术，是虚拟现实技术应用于检体诊断教学中的具体表现形式，它体内的大量阳性体征是利用先进的仪器设备在几百名典型临床患者身上采集编制而成，它是一个不知疲倦的标准病人［6］。教学模型不但能够为学生提供操作对象，而且可以帮助学生理解较为抽象的授课内容［7］。

诊断学基础电子模拟病人教学法主要应用于诊断学实验课。从2005年起，我校建立校内临床诊断实训中心，包含临床技能模拟训练室与多媒体临床技能综合训练实验室，主要配备了JC2000电子标准化病人、心电图机、腹部触诊电子标准化病人等仪器，为教学提供了良好的硬件设备。通过电子模拟病人我们在上诊断学实验课，例如肺脏正常呼吸音、病理性呼吸音、呼吸附加音的听诊，心脏正常心音、额外心音、杂音等听诊，以及腹部触诊等内容时，为学生提供了生动逼真的诊断学体格检查模拟实习的学习环境，使学生产生身临其境的感觉和体验，使教学更具趣味性，给学生以深刻的感性认识，且不受时间限制，并能反复训练。这样避免直接在病人身上操作练习，增加病人的痛苦，也避免了学生早期亲临病人身边产生的紧张和慌乱感。使学生由被动地接受知识到主动参与实践操作，极大地调动了学生的学习积极性，有效地提高了教学效果和教学质量。当然，电子模拟病人也有一定的不足，例如真实性欠缺、包含的体征有局限性、不具有典型病例的整体性［8］，这需要我们与其他教学方法结合应用。但与标准化病人相比较，教学效率相对较高，可以一个班级（40个人）同时练习，规模化教学，而标准化病人由于数量的限制，学生需要等候排队。

5 模拟情景教学法

模拟情景教学又称模拟诊疗教学或仿真教学。在模拟情景教学过程中，由教师扮演病人，学生扮演医生向病人询问模拟病史，病人提供病理体征，医生根据病人的疾病状况，提出需做的辅助检查、初步诊断和诊断依据，并通过小组讨论得出相对一致的意见；诊断结束后，由教师对学生的诊断进行总结［9］。

诊断学基础模拟情景教学法主要适用于诊断学临床病史采集。在诊断学教学中例如胸痛的学习，学生扮演医生首先询问胸痛的部位、时间；其次询问胸痛的发病情况、诱发、加重与缓解的因素，胸痛的性质、发作频率、持续时间，胸痛的药物治疗以及伴随症状；最后询问患者发病以来的精神、饮食、睡眠、大小便等整体情况。学生根据采集的病史以及体征对患者的胸痛提出初步诊断，同时给予患者实验室检查以及物理辅助检查相关的建议，而教师扮演患者根据学生的问诊内容、步骤，以及初步诊断、实验室检查和物理检查建议做出合理的评价和总结。通过模拟情景教学既可以增强学生的病史采集能力和沟通技巧，又培养了学生的临床诊断思维、加快角色转换，为以后的临床见习、临床实习打下良好基础。

以上多种教学方法的综合使用，贯穿于诊断学基础理论教学、实验教学、实习教学、临床考核的的全程，在提高医学生临床实践能力、创新能力及解决问题能力方面有着非常重要的意义。

最后，在高等教育大众化的今天，面对学生人数不断增加的新形势，我们必须积极推动教学改革，综合运用多种教学方法，并有所侧重，才能不断提高人才培养质量，增强学校内涵建设，实现高等教育的可持续发展。

［1］赖展云．《诊断学基础》中体格检查实验教学改革探讨［J］．井冈山医专学报，2009，16（5）：14-15．

［2］周淼．《诊断学基础》教学中的两种典型教学方法［J］．中国中医药现代远程教育，2010，8（10）：83-84．

［3］郑金洲．案例教学指南［M］．上海：华东师范大学出版社，2000：1-30

［4］Price E G，Windis h D M，Magaziner J，et al．Assessing validit y ofst andardized pat ient rat ings of medical students＇communicat ion behavior using the Roter interact ion analysis system［J］．Patient Educ Couns，2008，70（1）：3-9．

［5］How ley L，Szaut er K，Perkowski L，et al．Qualit yof st andardized pat ient research reports in the medicaleducation lit erature：review and recommendat ions［J］．MedEduc，2008，42（4）：350-358．

［6］李庆英．探讨检体诊断学练习、见习课教学方法与实践［J］．中国高等医学教育，2010，（10）：91-92．

［7］张明亚，赵辉．仿真电子标准化病人及教学软件系统在诊断学教学中的应用［J］．中国高等教育，2006，（9）：85-86．

［8］沈晖．电子标准化病人在诊断学中的应用［J］．中华全科医学，2013，11（1）：144-145．

［9］刘玉华．模拟情景教学法在诊断学教学中的应用［J］．中国高等医学教育，2008，（7）：109-110．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.16.062

1672-2779（2013）-16-0080-02

苏 玲

2013-06-27）

河南省教育厅资助项目［No：02008-JKGHAGH-384］