通法在中西医结合胸痹心痛治疗中应用体会

张群生 王永霞

（1河南省洛阳市第一人民医院，洛阳471000；2河南中医学院第一附属医院，郑州450003）

通法在中西医结合胸痹心痛治疗中应用体会

张群生1王永霞2*

（1河南省洛阳市第一人民医院，洛阳471000；2河南中医学院第一附属医院，郑州450003）

胸痹心痛；冠心病；通法；中西医结合疗法

在中医学范畴中“胸痹”心痛，即冠心病心绞痛，而不稳定性心绞痛由于反复发作，病情极易恶化为真心痛，即为急性心肌梗死。心脉瘀阻，不通则痛是中医学胸痹心痛病机的总的论述，通则不痛是对治则治法的总体概括。笔者认为临床实践中通法是中医胸痹心痛的根本治则治法，同时是现代医学冠心病的根本治则治法。

1 通法是冠心病胸痹心痛的治则大法

传统医学认为人体正常生理状态是气血、阴阳、脏腑功能的协调畅通，即阴阳调和、阴平阳秘的动态平衡。《素问·六微旨大论》云“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏”。脏腑气血升降出入正常则不病，异常不通或不畅则病生。不通则痛为痛证的基本病机。结合胸痹心痛临床经验，从心绞痛与心肌梗死而论，笔者认为而不通，应当包含不畅通（不荣则痛）与闭塞不通。不通既是不荣的前因，也是不荣的后果。胸痹心痛的病理机制，即为心脉瘀阻的不荣与不通。而现代医学关于冠心病、心绞痛以及心肌梗死的病理机制是冠状动脉粥样硬化不稳定斑块破裂，导致血栓阻塞狭窄的冠状动脉，由于血栓导致冠状动脉闭塞不通，临床实践认为没有血栓就没有冠脉事件的发生。所以抗栓及再灌注冠脉是冠心病基本治疗原则，而抗动脉粥样硬化、稳定血管内皮功能、稳定斑块则是对冠心病的基础预防。

2 冠心病胸痹心痛中通法的临床应用

临床实践中血瘀、气虚、阴虚、痰浊、气滞、阳虚为胸痹心痛的常见六大病理因素，病理因素之间的相互相影响转变，导致产生了复杂多变的病理机制，但决定预后的病理核心仍在于心脉（冠脉）不通的缓急（时间的长短）与轻重（不畅通与闭塞不通），以及通法实施后的再通与否。胸痹心痛辨证辨病施治时，分析发病急性期、缓解期以及不同的证型，据通法为原则，采用不同治法方能使病情得以准确有效地控制。急性期治其标为法的中医急救药药物，如速效救心丸、复方丹参滴丸、冠心丹参滴丸、冠心苏合香丸，都针对心脉瘀阻不通为病理核心快速起效；进一步结合患病个体导致心脉不通的具体病理机制辨证论治；如通阳豁痰、散结通脉为法的瓜蒌薤白半夏汤加减治疗痰结胸阳、心脉痹阻不通；以温经散寒、通阳止痛为法栝蒌薤白桂枝汤合当归四逆汤加减治疗寒结胸阳、心脉痹阻不通；以舒肝理气、通调心脉为法的柴胡疏肝散加减治疗气结胸阳、心脉痹阻不通；活血化瘀、通络止痛为法的血府逐瘀汤合失笑散加减治疗瘀阻胸阳、心脉痹阻不通。缓解期以不荣则痛，益气温阳、滋阴复脉而施治于根本。而现代医学针对冠心病应用的阿司匹林、ADP受体阻滞剂及糖蛋白IIb／IIIa受体阻滞剂、肝素等正是针对血栓形成的核心机制干预；对心肌梗死而言，溶栓及冠脉介入和复杂病例的冠脉旁路移植术更是对不通的冠脉促使其再通再灌注的直接干预，是通法的最直接体现。

3 临床举例

男性，56岁，腹型肥胖，长期大量吸烟史，无高血压及糖尿病史，无相关家族史。间断胸痛2年，加重2小时就诊。平时发病时含化速效救心丸10粒10分钟可缓解，本次反复含化速效救心丸多次症状缓解后急诊就诊，心电图未见明显对应导联的ST-T异常，遂拒绝住院；返家途中再发上症状后以不稳定性心绞痛住院治疗，应用阿司匹林、ADP受体以及糖蛋白IIb／IIIa受体拮抗剂、肝素，β受体阻滞剂及他汀类调脂稳定斑块等药物，用药中出现硝酸酯类药后头痛，难以耐受，而弃用硝酸酯，仍反复出现短暂胸痛加用麝香保心丸缓解，经进一步冠脉造影示钝缘支闭塞，右冠脉及前降支广泛性50%～60%狭窄，病情稳定后出院。1月后劳累再发胸痛伴室性早搏再诊，建议继续长期冠心病二级预防用药，另据整体辨证为痰结胸阳、心脉痹阻不通，予以通阳豁痰散结通脉为法，瓜蒌薤白半夏汤合黄连温胆汤进服15剂，随访半年未再发作。

4 讨论

胸痹心痛由于反复发作，病情极易恶化加重，严重影响者患者的生活质量，其严重者可表现为真心痛，即为急性心肌梗死者，“旦发夕死，夕发旦死”，进一步造成生命危害与家庭的重负。通法是中医药广为应用的基本法则之一，传统中医认为通法有广义和狭义之分。狭义之通法，是指宣通郁滞、通利二便之法。广义之通法是指疏通脏腑经络气机，消除体内壅滞，使气血津液畅行的各种方法。正如《医学真传》言：“夫通者不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也”。胸痹心痛是中老年人群的高发病；然而，近年由于生活方式及环境的不良影响青中年人群亦不鲜见。中医的痰、虚、瘀、阻，现代医学的冠脉粥样硬化、狭窄、不稳定斑块的破裂血栓、阻塞，都充分体现了不通的核心病理机制。不同的具体治疗方法的目的均是殊途同归、道（中医与西医）不同却仍共为（病或病人）谋。通法成败已成为检验冠心病疗效的关键。理同而道不同，近年来结合冠心病症候要素实质的研究，冠状动脉造影与中医辨证分型关系的研究，冠脉介入术后并发症的中医药预防等的研究，已进一步为中西医结合冠心病的诊疗提供中西医结合的理论指导。如杜健鹏等［1］选取经冠状动脉造影证实的冠心病患者，记录其稳定期中医证候与血瘀证计分，并根据患者冠状动脉造影特点进行Gensini评分，分析其血瘀证及其兼证、血瘀证计分与其冠状动脉病变特点和Gensini评分之间的关系。结果发现稳定期患者的证型以血瘀证、痰浊证和气虚证最为常见。血瘀证患者的冠状动脉病变长度、最重狭窄与Gensini评分数值均显著高于非血瘀证患者；在血瘀证各兼证中，血瘀证兼痰浊患者的冠状动脉病变长度、最重狭窄及Gensini评分数值均高于非血瘀证患者；且痰浊患者的狭窄程度较非痰浊患者严重。该研究为胸痹心痛，不通则痛再次进行了实证，为通法进一步确立了治则基础。中医药在证型研究、血管内皮功能保护，预防动脉粥样硬化，抗血栓以及血管新生等方面已取得初步成功。

中西医结合辨证辨病治疗冠心病，正是以治病为本，以病人为本，从流行病学对危险因素的调控，从病理学对发病机制的新认识，药物及手术治疗的中西医有机结合，在思路和方法上产生转变，从而更好的实现救死扶伤的医者的神圣职责。

［1］杜健鹏，史大卓，李田昌，等．冠心病稳定期血瘀证与冠状动脉病变特点的相关性［J］．中西医结合学报，2010，8（9）：848-852．

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.16.039

1672-2779（2013）-16-0049-02

杨 杰

2013-06-18）

*通讯作者