《难经》对《内经》寸口诊脉理论的发展※

钱会南

（北京中医药大学内经教研室，北京100029）

《难经》对《内经》寸口诊脉理论的发展※

钱会南

（北京中医药大学内经教研室，北京100029）

《难经》作为中国医学的四大经典著作之一，其建树颇多，纵观全书对《内经》气口独为五脏主理论的拓展，可谓特色鲜明，不拘一格。其原创思想彰显于承袭《内经》诊脉理论并创独取寸口之诊法，首创寸口分部，提出上中下三部与脏腑主病，阐发寸口异常脉象及预后推测，创建五色之与脉当合参之综合诊法，对中医脉诊理论产生深远影响。

《难经》；《内经》；寸口诊脉；运用发展

《难经》全名《黄帝八十一难经》是与《内经》堪称齐名的中国医学的四大经典著作之一，该书以问答释难的体例讨论了八十一个问题，其中对于《内经》寸口诊脉理论既有继承发扬亦有创新的拓展表达，《难经》关于寸口诊脉的原创思想，是对《内经》气口独为五脏主之理论的发展与运用，对中医脉诊理论产生重要影响，至今研习仍有参考价值。

1 发挥《内经》诊脉理论 并创独取寸口诊法

《内经》气口何以独为五脏主之说，可谓寸口切脉理论的发端，如《灵枢·经脉》云：“经脉者，常不可见也，其虚实也，以气口知之。”指出通过气口可以诊察疾病之虚实。《素问·五脏别论》提出“气口何以独为五脏主”之问题，则是切脉诊病取寸口的最早理论探索，文中以“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以养五藏气，……是以五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口”为理论依据，侧重强调胃为水谷之海、五脏六腑气血之源。则胃气的盛衰直接关系五脏六腑之盛衰，故其变化可以反映于气口，初步说明了寸口诊病之原理。盖营卫之气源于中焦，手太阴肺经起于中焦，而胃气是脉气之根本。诚如《难经》十五难所云“四时皆以胃气为本”，以四时脉象重在观察胃气为根本，明确指出脉象是否有胃气，是切脉诊病应把握的关键之所在。

《素问·经脉别论》：“肺朝百脉，……气口成寸，以决死生”盖经脉营卫气血均会聚于手太阴肺经，故通过探察寸口之变化，则能了解全身经脉气血盛衰状况。《难经》的一难提出“十二经皆有动脉，独取寸口以决五脏六腑死生吉凶之法”，说明虽然十二经皆有动脉，而独取寸口则可决五脏六腑死生吉凶，其原理在“寸口者，脉之大会，手太阴之脉动也”，最能反映手太阴肺经情况，其搏动可以从寸口察知。于“寸口者，五脏六腑之所终始，故法取于寸口也”终始，此乃经脉之气运行之起始与最终循环相会之处，即十二经之朝会起止于手太阴寸

口，故诊脉之法“取于寸口也”，明确注明独取寸口脉，就能探察脏腑之气盛衰，此乃对《内经》切脉独取寸口原理的拓展与发挥。虽诊寸口的脉诊方法，是《内经》诊病的方法之一，而明确“独取寸口”，则是《难经》对其脉法的创新，因《难经》的详细论证和发展，完善了“独取寸口”的脉法原理，临床实践也证明，“独取寸口”诊脉方便实用，乃成为中医诊法的特色之一，作为中医诊病的主要依据一直沿用至今。

2 首创寸口分部 提出上中下三部与脏腑主病

《素问·经脉别论》提出：“气口成寸，以决死生。”的寸口诊脉原理，《难经》在此基础上结合临床运用，首创寸口分部并明确其阴阳属性。如《难经》二难云：“尺寸者，脉之大要会也。”此言与他篇“脉之大会”之意相通应，强调寸口切脉诊病之重要，且明确了寸口分部的原则及其阴阳属性。如《难经》二难认为“从关至尺是尺内阴之所治也；从关至鱼际是寸内，阳之所治也。”在此以尺寸合阴阳，候察全身阴阳脏腑虚实，说明从关至尺内，为尺内属于阴，从关后到尺泽，属于尺部脉，属阴，故为阴之所治，而从关至鱼际，属于寸部脉，故为阳之所治，其阐发合诊脉实际需要，并结合阴阳学说的应用，尺部取其一寸，寸部取其九分，以合阴阳之数。故《难经》二难曰：“故分寸为尺，分尺为寸。故阴得尺内一寸，阳得寸内九分，尺寸终始一寸九分，故曰尺寸也。”如徐大椿所注：“而诊脉则止候关以上之九分，故曰尺内一寸，寸内九分”。可见，此乃《难经》继提出“独取寸口”后，又对取寸口部位等问题论证完善和发展，显现其学术上的独创性，也为临床实际应用奠定了基础，诚如张寿颐评价：“此章辨论寸尺阴阳，至精至密，确是《难经》独到之精诣，盖亦周秦以上，历圣相传之心法”。

尤其值得一提的是，《难经》十八难还阐述了脉法三部配属经络脏腑及主病，首次提出“脉有三部”之分，认为“手有太阴阳明，足有太阳少阴，为上下部。”其原理在于“手太阴阳明金也，足少阴太阳水也，金生水，水流下行而不能上，故在下部也。”故与此相对应之而云：“足厥阴少阳木也，生手太阳少阴火，火炎上行而不能下，故为上部。手心主少阳火，生足太阴阳明土，土主中宫，故在中部也。”滑寿解释注曰：“肺居右寸，肾居左尺，循环相资，肺高肾下，母子相望也。”说明上部指寸部，下部指尺部，并从母子关系阐发了脉之上部、下部分部的理论。正如《难经》十八难之结语所云：“此皆五行子母更相生养者也，”滑寿对此的注解也可谓深刻：“手太阴、阳明金，下生足太阳、少阴水，水性下，故居下部。足少阴、太阳水，生足厥阴、少阳木，木生手少阴、太阳火及手心主火，火炎上行，是为上部。火生足太阴、阳明土，土居中部，复生肺金。此五行子母更相生养者也”。

《难经》讨论寸口三部与经脉脏腑的配合，既是对诊察脏腑疾病之切脉部位的确立，首次提出并论证其基本原理是依据经脉与脏腑相合，并遵循五行生克规律，按五行更替相生序次，配属左右寸口上下三部，其表述以寸关尺三部配置经脉脏腑脉位，此乃言《内经》之所未言，乃《难经》之首创发明矣。从中医学以五脏为核心的理论体系看，《难经》寸口三部与经脉脏腑之配法亦具其独特意义。继《难经》之后，王叔和、李时珍、张景岳、吴谦等医家，对脏腑脉位的配合法，在五脏脉位方面均大致相似，仅在大小肠脉位有所不同，可见《难经》脏腑脉位的配合法影响之深远。

3 阐发寸口异常脉象及预后推测

《素问·脉要精微论》说：“长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛，浑浑革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死。”通过脉象的长短、迟数、盛衰、细涩等描述，首次对临床病理脉象进行表达。鉴于寸口诊脉法的实际应用，《难经》三难论述了尺寸太过与不及的反常脉象。提出“脉有太过，有不及，有阴阳相乘，有复有溢，有关有格”，从脉之太过与不及，阴阳相乘，复溢、关格，讨论了相关脉象的原理及临床意义。并言“关之前者，阳之动也，脉当见九分而浮。过者，法曰太过；减者，法曰不及。遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也。”指出太过不及的脉象，乃人体阴阳失调的反映，如滑寿注：“过，谓过于本位，过于常脉；不及，谓不及本位，不及常脉，是皆病脉也”。《难经》之复脉、溢脉，则是脉象太过不及之极，并介绍若出现阴阳关格离决，则预后不良之推测。如滑寿解释：“经曰：阴气太盛，则阳气不得相营，以阳气不得营于阴，阴遂上出而溢于鱼际之分，为外关内格也。外关内格，谓阳外闭而不下，阴从而内出以格拒之，此阴乘阳位之脉也”。在此将阴阳相乘作为原因，内外关格作为基本机制进行了阐发。

《灵枢·经脉》云“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”《难经》通过讨论“寸口脉平而死”的原理，着重阐发了原气在生命活动中的意义。如《难经》八难曰：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五藏六府之本，十二经脉之根，呼吸之门，三焦之原。……故气者，人之根本也，根绝则茎叶枯矣。寸口脉平而死者，生气独绝于内也。”强调肾间动气，两肾中间所藏的动性之气，为人体生命活动的天真本原之气，即命门原气。如果出现“寸口脉平而死”，此不良之预后的推测，是因为“生气独绝于内”所致，此所述之生气，即肾间动气者，五脏六腑依赖之以温煦与润养，十二经脉之气之运行亦依赖其推动，人体呼吸因之而得以纳气归原，三焦也因之其气的禀受与气化。肾间动气究竟为何？《难经》六十六难云：“脐下肾

间动气者，人之生命也，十二经之根本也，故名曰原。三焦者，原气之别使也”，指出肾间动气就是原气，此气源于先天父母之精，生化于肾间命门。《难经》提出原气（元气）概念，尤其是对其功能作用和性质特征的描述，丰富和发展了《内经》的气学理论，且《难经》对原气之论，则成为后世论及原气、元气、元阴、元阳及其与肾关系之论之发端。

基于原气与脉的密切关系，也鉴于《难经》提出寸属心肺，尺属肾命之部位分配的明确，因而候察尺部则演变为判断原气（元气）盛衰的重要方法，如十四难曰：“人之有尺，譬如树之有根”、“脉有根本，人有元气”即此称元气（原气）为脉之根本，显然蕴含此深意。后世“脉贵有根”之说亦发源于此。所谓“寸口脉平而死”，则提出尺部脉绝，反映原气衰竭，故预后不佳。可见，《难经》开篇之三难为脉学之纲领，既有《内经》脉学理论之承袭，更有发展创新，诚如滑寿所谓：“此书首三篇，乃越人开卷第一义也。一难言寸口，统阴阳关尺而言；二难言尺寸，以阴阳终始对待而言，关亦在其中矣；三难之复溢，以阴阳关格而言，尤见关为津要之所。合而观之，三部之义备矣”。

4 创建五色之与脉当合参的综合诊法

《素问·脉要精微论》云：“切脉动静而视精明，察五色，观五藏有余不足，六腑强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。”首倡多种诊法综合应用诊病的原则。《难经》十三难则着重从五色之与脉当合参的角度，进一步说明脉色等诊察与五脏相关的机制，如经文云：“五脏有五色，皆现于面，亦当与寸口尺内相应。”并举例假令色青，其脉当弦而急；色赤，其脉当浮大而散；色黄，其脉中缓而大；色白，其脉浮涩而短；色黑，其脉沉濡而滑。阐发“此所谓五色之与脉当参相应”之理。即“五脏各有声色臭味，当与寸口尺内相应。”随之介绍运用五行生克乘侮原理，分析相胜相生关系，结合相关情况判断疾病预后，其基本精神强调了四诊合参的思想。

六十一难论述诊法，称谓：“望而知之者，望见其五色以知其病。闻而知之者，闻其五音以别其病。问而知之者，问其所欲五味，以知其病所起所在也。切脉而知之者，诊其寸口，视其虚实，以知其病，病在何脏腑也。”提出望五色，闻五音，问五味所欲，诊其切寸口，观察其虚实，则可推测病所在之脏腑病位。故滑寿注云：“以外知之，望、闻；以内知之，问、切也。神微妙，圣通明也。又总结之，言圣神则工巧在内矣”。可见，《内经》对诊法原理及方法是诊法的渊源，然而明确提出望、闻、问、切四诊合参，并将几方面相提并论，则首见于《难经》，此乃中医学四诊合参方法之雏形。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.15.003

1672-2779（2013）-15-0004-03

杨 杰

2013-06-10）

国家自然科学基金［No：30772685］