国医大师何任教授治疗抑郁症验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

国医大师何任教授治疗抑郁症验案赏析

高尚社

（河南省460-01医院，中牟451460）

何任；验案；抑郁症

抑郁症是一种常见的情感性精神障碍，以显著而持久的心境低落为主要特征，临床表现为广泛的精神情感、躯体方面的障碍与痛苦，如情绪低落、心情沮丧、自责自罪、思维迟钝、记忆减退、头晕头痛、失眠多梦、食欲减退、肢体窜痛、疲乏无力、手足厥冷、体重减轻、性欲下降、月经失调等等［1］。中医属情志病范畴，散见于中医古籍中郁证、脏躁、百合病、惊悸、癫狂、头痛、不寐、奔豚气等病中［2-3］。该病病机复杂，表现各异，严重者可出现自杀念头和行为。其病位在脑，与肝脾肾关系密切，以心神受损为主。本病属虚，宜有虚实夹杂。

国医大师何任教授，精研歧黄之道，熟谙仲景之学，勤求古训，博采众方，在用中医药治疗各种疑难杂症方面验识俱丰，颇有建树；尤其是在治疗抑郁症方面匠心独运，疗效卓著。现结合一些医家对本病因机证治的认识和何老治疗本病验案的赏析，翼以弘扬何老学术思想和诊疗经验，传承仁术。

1　病机阐微

对于本病的成因，王吉祥［4］认为其病因病机是以阴阳失调，对于本病的成因，王吉祥［4］认为其病因病机以阴阳失调，七情内伤，痰气上扰，气血凝滞为主要因素。此外与先天禀赋和体质强弱亦有密切关系。张国岩［5］等认为对内因性精神病，宜用中医学的基本概念阴阳学说来解释。《素问·阴阳应象大论》：“寒气生浊，热气生清。”“清阳上天，浊阴归地。”“阴静阳躁”。“阴阳者，血气之男女也。”《灵枢·阴阳清浊》：“轻者其气滑，浊者其气涩。”由此不难看出阴阳的特性：阴性滞下而不散；阳性升散而不滞。清阳轻，升而为天；浊阴重，降而为地。依阴阳各自的特性而论，可以说阳的运行速度较快，故而易上升；阴的运行速度较慢，故而易下降。如果按 “阴阳者血气之男女也”的论述，把阴阳换成气血，阴阳特性就体现得更加明显了，用比较具体的气血概念来理解阴阳，对内因性精神病的两极性表现也必然更适合、更相称。如精神分裂症患者呈现阳性症状，则说明以气的障碍为主；如果呈现阴性症状，则说明以血的障碍为主。躁狂抑郁性精神病的躁狂状态是气的障碍，抑郁状态是血的障碍。郭争鸣［6］等也认为常见心理疾病和精神疾病与阴格人格类型在发病上有着密切联系。马书玖［7］认为抑郁症乃因相火不足，病机为相火不足，心神无以振奋。王伟［8］认为，抑郁症患者病前性格类型多为抑郁素质，即性格沉静、严肃、多愁善感，受到挫折易于陷入消极。王煜坤［9］、刘紫凝［10］认为，抑郁症与肺的关系密切。悲忧为肺志，肺为气之主，抑郁症为气病，肺与肝、心、脾、肾关系密切。从而认为，临床上治疗抑郁症，在调四脏的同时，还应注重对肺的调理，可帮助提高疗效。王学军［11］认为，老年人若老年素体阳气有余，阴液不足，或性格急躁，则易患心肝火旺，瘀血阻滞型抑郁症；若素体痰湿偏盛，脾胃不足，或多思多虑，性格内向，较易患肝郁痰阻，心脾两虚型抑郁症。国医大师张琪［12］教授认为 “心藏神”，“神有余则笑不休”。此病多为痰浊扰于心神，肝郁气血不能调畅而成。而何老认为本病多为肝脾失调，气血凝滞，扰及神明而致。

2　治则探幽

对于本病的治疗，宿献周［13］等认为本病乃本虚标实之证。本虚以肝肾阴亏、肾精亏虚、心脾两虚为主；标实以肝郁气滞、痰浊、血瘀为主。治宜标本兼治，法用理气行血、疏肝解郁、宁心安神。杨静娟［14］等认为治疗本病贵在理气解郁，调畅气机，调整全身气血，从而使人体气畅郁解。周启昌［15］等认为治疗本病宜辨证论治，因人、因时、因地制宜，灵活应用。根据脏腑间相互依存，相互为用的关系，不能拘泥于一脏一腑；根据虚实，或以治标为主，或以治本为主，或标本兼顾；处方用药，或一法独进，或数法合用，不能胶柱鼓瑟。只有这样，才能发挥中医药的优势。何乾超［16］认为，治疗卒中后抑郁症主要应以疏肝解郁、活血化瘀为主。孙智霞［17］、陈桂霞［18］、闫炳远［19］、瞿丽丽［20］等认为对本病的治疗，应以调理肝脾。疏肝解郁为大法。国医大师张镜人［21］认为，治疗宜从肝经论治，责之痰浊作祟，取平肝以制风阳之鼓荡，化痰以截疾病之根株，加入行气之药以使痰无所隐。而何老认为，治疗本病重在疏肝理脾，行气解郁，活血化瘀。

3　方药撷萃

对于本病的选方用药，李艳萍［22］等认为本证属于脏躁者，常用甘麦大枣汤加减治疗，药物组成：粉甘草10g，淮小麦24g，大枣10g，嫩甘草10g，炒枣仁30g（打），郁金12g，柏子仁15g，远志10g，生龙牡各30g。经临床验证，效果良好。朱南孙［23］认为，此方以甘润之剂调补脾胃为主，以脾胃为生化气血之源也，血充则燥止，而病自除矣。当烦热比较明显时，伴有口干舌燥，手脚心热，舌质红，舌苔薄少者，可以用生甘草，补虚的同时兼能清热；若以精神疲惫，乏力倦怠等表现为主，可选用炙甘草，着重于温补脾胃，益气和中。至于 “小麦”，通常用小麦的成熟果实就行，而当阴虚夜间盗汗严重时，则可用小麦未成熟的干瘪果实 “浮小麦”代替，益气除热之余还可以敛汗、止汗。杨俊国［24］常用醒脑化痰和胃汤治疗，药物组成主要有：高丽参、白术、茯苓、石菖蒲、清半夏、菟丝子、制附片、生水蛭、乌梅、郁金、甘草等。治疗因痰湿阻塞脑窍而致精神分裂症，有良好效果。边慧敏［25］等常用逍遥散加减治疗，药物组成：柴胡12g，白术15g，茯苓15g，陈皮12g，薄荷6g，合欢皮12g，白芍12g，天麻6g，甘草6g，郁金10g，牡丹皮10g，栀子10g，大枣5枚。治疗32例，总有效率为85%。翟磊［26］常用疏肝解郁开窍汤治疗脑卒中后抑郁症，药物组成主要由柴胡、香附、郁金、川芎、百合、石菖蒲等组成。治疗75例，总有效率为89.33%。杨朝勇［27］等采用中医辨证论治的方法治疗60例，总有效率为95%。郭玉凡［28］等常用乌灵胶囊自拟方抒郁散治疗，药物组成：柴胡12g，香附12g，郁金15g，石菖蒲10g，川芎8g，苍术8g，栀子15g，清半夏6g，茯神15g，黄连10g。治疗60例，疗效显著。苗润［29］常用柴胡舒肝散、丹栀逍遥散、滋水清肝饮等加减辨证治疗肝气郁结，肝郁脾虚，肝郁化热，心肝火旺，肝肾阴虚火旺证侯的抑郁症，均取得了良好的效果。国医大师张学文［30］教授常用加减柴胡舒肝散治疗，药物组成：柴胡、麦芽各12g，白芍、川芎、香附、枳壳、郁金、三棱、丹参、延胡索各10g，丹参、焦山楂各15g，甘草3g。该方重在疏肝活血，兼可敛阴止痛，对肝气郁结较重，甚至气滞血瘀为病者效果较好。而何老认为，本病多为气血凝滞，扰及神明，常用癫狂梦醒汤全方加大黄通便祛瘀治疗。

4　验案欣赏

患者，女，42岁，由其丈夫及女儿陪来，衣衫不整，表情淡漠。家人述说，病者一改其素来好洁状态，很少做家务，曾有多次夜间单独外出，误入邻居屋中。本地精神病院诊为精神分裂症。患病以来，精神萎靡，形体消瘦，常独坐自语。已经中医中药治疗过，处方为逍遥散、四物汤、温胆汤等。何老观察病人两睛中有红丝隐现，皮肤干皱，且月经行期不准、色紫暗、腹痛多瘀块、便艰溲少，善忘，不寐，舌质黯有瘀斑，舌下纹紫、苔厚，脉涩。此为气血凝滞，扰及神明。处方：

桃仁24g，大腹皮10g，柴胡10g，制香附10g，木通6g，赤芍药15g，法半夏10g，陈皮6g，青皮6g，桑白皮10g，紫苏子10g，生甘草6g，生大黄4g。7剂，每日一剂，水煎服。

半个月后，病人由其女陪来复诊。自谓服上方7剂后，渐感头目清爽，较能安寐，大便畅下。又自行配服7剂，症情日渐好转。观舌瘀斑已少，舌下纹较淡、脉涩。乃于上方中去大腹皮，加淮小麦40g，红枣30g。再服14剂。以后家属再来调方时说，病者服本方1个多月以后，神情日见正常。已自行整洁衣衫，原服西药药量减少，已恢复工作［31］。

5　大师心法

从何老调治本验案脉证可知，患者人到中年，脏腑退化、气血阴阳衰减，加之情志不畅，肝气郁结，致使气机不畅，气血失和，气滞血瘀，脑络瘀阻，清窍失养，神明失主。病位在脑，于肝、脾胃、肺关系密切。病机的关键在肝气郁结，气机不畅，瘀阻清窍。治宜疏肝解郁，调气活血，逐瘀通窍。故何老采取了以下治法。

5.1疏肝解郁舒理情志由于肝气郁结，情志不舒，气机不畅是其主要病因。因此，何老在方中首先选用了柴胡、青皮这两味药物。柴胡味苦辛，性微寒，归经肝胆、脾胃、三焦经。本品一则体质轻清，气味倶薄，香气馥郁，性主升散，能和少阳，解郁热、散邪气、透肌表，尤以和解少阳擅长；二则芳香疏泄，可升可散，能行滞气，散结气、疏肝郁，利胸胁，调胃肠，尤善疏肝解郁。《本经》：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”《本草正义》：“约而言之，柴胡主治，止有二层：一为邪实，则外邪之在半表半里者，引而出之，使还与表，而外邪自散；一为正虚，则清阳之陷于阴分者，举而升之，使返其宅，而中气自振。此外则有肝络不疏之症，在上为胁肋诸痛，在下为脐腹月真胀，实皆阳气不宣，木失调达所达，于应用药中，少入柴胡，以为佐使而作向导，奏效甚捷。”青皮味辛苦，性温，归肝、胆、胃经。本品一则味苦而辛，性锐沉降、入肝胆气分，平下焦逆气，能疏肝破气、解郁除坚，通利止痛；二则气味倶厚，其性忄票悍，能行气破积，削坚散癥，开壅导滞，消痰除痞。《图经本草》：“主气滞、下食，破积结及膈气。”《本草纲目》：“青橘皮，其色青气烈，味苦而辛，治之以醋，所谓肝欲散，急食辛以散之，以酸泄之，以苦降之也。……青皮沉而降，入肝胆气分，一体二用，物理自然也。”二味相伍，柴胡为疏肝解郁，条达情志之要药；青皮为行气破积，开壅导滞之上品。且一辛寒，一辛温，取其中和条达，走窜畅利，以顺其升发条达之性。肝郁得舒，气滞得除，积结得消，其癥自愈。

5.2降肺和胃调畅气机从脏腑关系来讲，肝本的条达，可以疏泄脾土的壅滞，而脾胃为升降枢纽，脾升可以带动肝胆之气上升，胃降可以带动心火、肺气下降。脾胃升降失常，必然会影响肝的升发条达，以致土壅本郁。因此，何老在疏肝解郁的同时，又配用了清半夏、陈皮、桑白皮、紫苏子以降肺和胃，调畅气机，以有利于肝气的升发条达。清半夏味辛，性温，归经脾、胃、肺。本品辛开苦降、和胃降逆，消痞散结。《本草纲目》：“脾无留湿不生痰，故脾为生痰之源，肺为贮痰之器。清半夏能主痰饮及腹胀者，为其体滑而味辛性温也，涎滑能润，辛温能散亦能润，故行湿而通大便，利窍而泄小便，所谓辛走气能化痰，辛以润之是也。”陈皮味辛苦，性温，归经脾、肺，本品一则苦能燥湿，温能散寒，气香质燥，入脾胃气分，能和中消胀，健脾升胃，消食导滞，温胃止呕；二则辛散温通，苦降而燥，上则泻肺邪、降逆气；中则燥脾湿、和中气；下则疏肝本，润肾燥，为利气消痰之要药。《本草纲目》：“橘皮，苦能泻能燥，辛能散，温能和。其治百病，总是取其理气燥湿之功，同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降。”桑白皮味甘性寒归经脾肺，本品甘寒降泻，长于泻肺，能清泄肺热，降气缓中，消痰散郁、止喘定嗽，且本品入肺走脾，可散可渗，可利肺气、泻肺水、通下窍、利小便、运脾气、降水湿、为治皮里膜外水气浮肿之要药。金元名医李东垣曰：“桑白皮，甘以固元气之不足以补虚，辛以泻肺气之有余而止嗽。又桑皮泻肺，然性不纯良，不宜多用。”紫苏子味辛，性温，归经入肺、大肠。本品味辛气香，温而不燥，能散风邪、疏肺气。润心肺、消食积、降痰涎、定喘咳，为下气消痰之要药，且质地油润，辛散温行，能下气利膈，行滞润肠、通便除胀。《本经逢原》：“诸香皆燥，惟苏子独润，为虚劳咳嗽之专药。性能下气，故胸膈不利者宜之，与橘红同为除喘定嗽，消痰顺气之良剂。”《本草汇言》：“苏子，散气甚捷，最能清利上下诸气，定喘痰有功，并能通二便。”由此可见，四药相伍，上可降脾胃三气，中可畅脾胃壅滞，下可通二便之积，气降滞通，积散痞祛，气机调畅，上下和顺，其症自愈。

5.3活血化瘀净心醒脑心为五脏六腑之大主，称为“君主之官”，脑为清窍，二者共主神明。由此气机不畅，气血失和，气滞血瘀，日久痰瘀互结，以致心脉痹阻，脑络梗塞，使心神失养，清窍被蒙。故证见心脑不主神明之象，症见精神萎靡，独坐自语，因瘀血内阻心脉，梗塞脑络，故伴见患者两睛中有红丝隐现，月经行期不准，色紫暗，腹痛多瘀块，舌质暗有瘀斑，舌下纹紫，脉涩等一派瘀血内阻之征。所以气血凝滞，扰及神明是其病机关键。王清任 《医林改错》曰：“癫狂一症，哭笑不休，詈言骂歌唱，不避亲疏，许多恶态，乃气血凝滞，脑气与脏腑气不接，如同做梦一样。”因此，治宜在疏肝解郁，调畅气机的同时，辅以活血化瘀，疏心脉，通脑络，净心醒脑，故何老在方中又配用了桃仁、赤芍、香附这三味药物。桃仁味苦性平归经心、肝，本品善入血分，能善瘀血、攻蓄血、活死血、破癥积、通心窍，凉血热，散而不收，有泻无补，为血结血闭之要药。且苦能泄滞，体润滑利，能开结通滞，润肠通便。《珍珠囊》：“治血结、血便、血燥、通润大便、破蓄血。”赤芍味苦，性微寒，归经入肝，本品苦主降泄，善入气分，能泻肝大，解热烦，凉血热、除内湿、利水道。且擅长化瘀，能散恶血、破坚积、行血滞、通血脉。 《本草求真》：“赤芍与白芍主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则有散邪行血之意；白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞。故凡腹痛坚积，血瘕疝痹，经闭目赤，因于积热而成者，用此则能凉血逐瘀，与白芍主补元泻，大相远耳。”香附味辛微苦，性平，归经肝、脾，本品辛散苦降，芳香性平，一则能疏肝气、解郁结、宽胸膈、调脾胃、降痞胀、进饮食，可上行胸膈，下走肝肾，散一切气，解一切郁；二则本品善走亦能守，善行气分亦入血分，能和血气、化凝血、去旧血、生新血。《本草纲目》：“香附之气平而不寒，香而能窜、其味多辛能散，微苦能降，微甘能和。……利三焦，解六郁，清饮食积聚，痰饮痞满，跗肿、腹胀，脚气，止心腹、肢体、头、目、齿、耳诸痛，痛疽疮疡、吐血、下血、尿血、妇人崩漏带下，月候不调，胎前产后百病。”由此可见，三味相伍、可逐血瘀、破气滞、通心脉、清脑窍，活血化瘀，静心醒脑。心脑通利，心神得养，脑窍得充，神明有主，其症自愈。

5.4开门驱盗通便调经从本验案脉症可知，患者尚有肝气不舒，冲任失调，瘀阻胞宫之证，且病程日久，以致瘀血与气滞、积热、痰气等相互博结，形成癥瘕积聚、沉疴痼疾。对此有形之邪，贵在驱邪外出，治宜开门驱盗，通便调经。所以何老在方中又配用了生大黄、木通这两味药物。生大黄味苦，性寒，归经脾胃、大肠、心包、肝经。本品气味重浊、直降下行、走而不守，一则可功积热、清心火、通胃腑、荡积垢、泻火毒；二则可入气分亦入血分，能解瘀滞、清恶血、攻癥瘕、破积聚。《本草正义》：“大黄，迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功。”《药品化义》：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩关夺门之力，故号为将军。专攻心腹痞满，胸胃蓄热，积聚痰湿，便结瘀血，女人经闭。”……如开门放贼，急须驱逐，宜以生用，则能速通胃肠，制熟以酒，性味倶减，仅能缓以润肠。“木通味苦，性寒，归经心、肺、小肠、膀胱，本品泻上导下，性善通利，善走血分。一则能泻心火、开关格、行血滞、除郁热、通窍闭、利小便；二则能通气滞、活血脉、去血瘀、利九窍，下能泄湿热、利小便，通大肠……宜木通以通心窍，则经络流行也。”《药品化义》： “木通，导脾胃积热下行，主治火泻，热泻，盖为利小肠火郁，行膀胱水闭，使水火分，则脾气自实也。”二味相伍，相辅相成，既可攻积导滞，驱邪由二便而出，又可活血化瘀，通脉调经。邪祛正安，瘀去络通，其症自愈。但生大黄、木通毕竟为攻逐之品，易伤正气，故何老在方中用量极轻，生大黄只用了4g，木通也只用了6g。何老用药之精，由此可见一斑。

综上所述，可以看出。何老治疗此验案，辨证精准，用方中肯。针对肝气郁结，气血凝滞，扰及神明之病机，用王清任癫狂梦醒汤全方加大黄通便祛瘀。全方四法合用，攻中寓补，着重于通，用药精良，配伍得当，故疗效显著，如此之沉疴痼疾，月余即收奇功。

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2012年9月5日

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张文娟

2013-01-03）

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