《伤寒论》PBL教学尝试与评价※

李赛美 罗方波 彭万年

（广州中医药大学伤寒论教研室，广州510405）

《伤寒论》PBL教学尝试与评价※

李赛美 罗方波 彭万年

（广州中医药大学伤寒论教研室，广州510405）

论文以伤寒论病区真实案例诊治全程为依据，报道了在2008级经典方向班开展PBL教学实践的过程与效果。尤其对案例基本情况、教学设计、教学评价等进行了较全面介绍，对中医经典课程开展PBL教学提出了独到见解，具有一定启发作用。

伤寒论；PBL教学；教学研究

2012年4～6月，我们基于伤寒论病区真实案例，对2008级中医经典方向班进行两场PBL教学尝试，获得良好教学效果，介绍于次。

1 案例简介

黄某某，男，7岁4月，体重16.5kg，身高110cm，BMI13.64kg／m2，住院号：305***。

因“多饮、多食、多尿伴消瘦1月余”于2011年9月26日入院。患者1月前无明显诱因出现口干多饮，多食易饥，多尿，夜尿次数增多，2～3次／夜，伴有消瘦，外院查血糖12.02mmol／L，予中药治疗后，口干多饮症状有所缓解。半月前出现乏力疲倦，近1月来体重下降约3.5kg。9月24日复查血糖25.17mmol／L，β羟基丁酸2.54mmol／L；尿糖3+，酮体2+。门诊以1型糖尿病合并酮症酸中毒而收入院。

患儿共住院27天。先后出现胸水、肺部感染、肝大肝功能损害、阴囊水肿、低钾、甲减、白细胞低、白蛋白低，治疗期间出现2次发热。病情复杂多变，由于检查为逐步展开，“越住院，病越多”，家长极度焦虑紧张；同时，家长拒绝西药，强烈要求中药治疗。经再三劝说，方同意入院短期使用，并要求多用中药；尽管西医检查，理化结果显示多器官受损，但我们坚守六经辨证思维，除小量胰岛素治疗外，主要用中药：患儿消渴多饮、多尿、多食、消瘦，初起病在阳明，燥热偏盛而气津损伤。与白虎加参汤加味，渴饮及精神改善；后因出现尿少腹胀，阴囊水肿、胸腔积液，为水停太阳膀胱，逆而上行，影响肺胃而出现水痞，肺气不利。更用五苓散、葶苈大枣泻肺汤、四逆散，降肺利水，行气消痞，水湿下行，则肿消痞除；再之因受凉、牙龈肿痛、加之输液反应，患儿出现寒战高热，病及三阳，但重在少阳，改用小柴胡汤加桂枝、石膏，三阳同治，重在和解少阳，夜间连服2剂而热退。继之以竹叶石膏汤合六君子汤差后调理。证变治变，紧扣病机，而在三阳收功。体现了中医整体观、动态观、个性化治疗优势，多病同治，一方而顾全局。一方而愈多病，取得良好临床疗效。

2 教学设计

2.1 整体思路 根据临床真实案例，全程中医辨治27天的住院患儿经历的病情变化、结合经典理论的临床思考、辨证用方及疗效，全程贯穿六经辨治思想，鉴别诊断，将其进程分解为11个场景，将1～5、6～11场景各分为两单元，5小时。不断提出问题，逐层深入讨论。全班30位同学分为三组，设1名主持，1名记录员，提前发放案例介绍与设计提问。同学全体、全程参与；先行在各自小组内分工、查阅资料，共同凝炼答案；正式讨论时，各组PK，突出团队意识；彰显个性、人人发言；递进式、讨论式、批判式学习；并进行归纳。根据各组表现情况，评出1、2、3名，各小组成绩也即小组内个人成绩。老师最后对案例诊治过程与结果进行介绍，并与同学分享辨治心得。

1.2 问题策划

场景1 描述患儿出生与生长发育史相关情况。

提问：盛夏起病，致病可能外因？有无过与不及？7岁小儿，中医生理病理特点？补品是否得当？中医认为外邪的抵抗力如何形成？

场景2 介绍患儿发病治疗过程与临床表现。

提问：如何判断消瘦、多饮、多尿、多食？补充完整主诉。

场景3 介绍患儿入院时体检与理化检查。

提问：如何判断体重下降？体重指数？儿童体重指数？（小儿体重的计算公式？引起体重下降的西医诊断有哪些？）病情急，首先考虑哪些疾病？优先做哪些检查？为什么要做血液分析？血液分析未见异常，可以说明什么问题？血GLU正常值，血糖值与病情的严重程度相关性，血糖值进一步升高可能出现的后果？β羟基丁酸的临床意义，正常值，升高程度与病情严重程度相关性？尿液分析结果临床意义，与血糖、血酮体的关系？必须住院？住什么科室？儿科？内分泌科？归纳病史、个人史特点？

场景4 患儿入住内分泌科病房后，医生查体情况归纳。

提问：中医诊断，病名，证型（八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证）？中医辨病辨证依据？治法与方药？结合《伤寒论》，讨论口渴症的辨证论治？阳明病属于邪热旺盛，脉为什么不数？小儿脉怎样才算数？湿阻于上、中、下三焦的不同表现，怎么鉴别？温病三焦辨证与伤寒六经辨证联系与区别？

场景5 入院第三天，患儿出现相关症状与体征、实验室检查分析与治疗方案调整。

提问：腹胀原因辨析？治法方药调整？健脾、运脾、醒脾、补脾意思一样吗？肝功能异常的原因有哪些？该做哪些检查以明确诊断？甲减及亚临床甲减的诊断？

场景6 入院第五天，患儿出现相关症状与体征、实验室检查分析。

提问：腹胀、阴囊水肿中医分析？《内经》《伤寒》《金匮》的论述？胸水、阴囊水肿产生的原因？补液量过多？小儿补液量该怎么补？C肽释放试验的临床意义？

场景7 入院第八天，患儿出现相关症状与体征、实验室检查分析，与中医辨证处方。

提问：五苓散与猪苓汤怎样鉴别？葶苈大枣泻肺汤与大陷胸汤还有十枣汤怎样鉴别使用？转氨酶较前升高的原因？药物性肝炎？肝脏影像学改变。肝癌？肝硬化？

场景8 入院第十天，患儿出现相关症状与体征、实验室检查分析，与中医辨证处方。

提问：是否能排除肝炎性肝损害？结合PPD试验阴性，是否能排除肺结核或胸膜结核导致的胸水？

场景9 入院第十五天，患儿出现相关症状与体征、实验室检查分析，与中医辨证处方。

提问：中医在这方面的介入究竟起到多大作用？如果是补液量过多引起，减少补液量，通过患者自身的吸收，胸水也会自然消失。在西药同时使用过程中，怎么样客观准确地评价中医的临床疗效？

西医方面：能否排除自身免疫性肝炎？能否排除多发性内分泌腺综合征？是否请呼吸科会诊？会诊目的？是否抽胸水检查，以明确病因，复查胸片已恢复正常，一过性胸水的原因尚不明确，是否是输液量过多引起？

场景10 入院第十九天，病情新变化与处理。

提问：牙龈疼痛与什么经络病变相关？可选何方？若用针灸可以选哪些穴？

场景11 入院第二十三天后患儿出院。当时一般情况与实验室检查。

提问：患儿用这么少量胰岛素还容易出现低血糖，胰岛素还可能再减量。这是中医参与的疗效吗？

3 教学评价

3.1 问卷调查 除1名同学不太适应外，29名同学均赞成此教学方法，并获益良多，同学概括为四方面：

3.1.1 培养自主学习能力 学习收集资料方法 PBL学习要求我们在课前针对老师给出的病案以及问题，收集资料，认真思考，它可以培养我们的自主学习能力…我们不应该依赖老师课堂的讲解，因为我们很快就要走出社会，将来面临着更多的问题需要我们自己去解决。我们只有学会自主学习，才能更好的学习，才能学习到更多的知识，解决更多的问题。PBL教学还要求我们要学会收集资料的方法和能力。随着互联网的发展，对于资料的收集我们可以利用的方式有很多，但是怎么样才能更快地，更准确地找到对我们有用的资料，这就需要学习。

3.1.2 培养团队合作精神 各抒己见集思广义 PBL教学模式是把学习设置于复杂的、有意义的问题情境中，通过让学生合作解决复杂的、实际的或真实性问题。这两次李老师给了一个小男孩诊治经过的案例，并提出了若干个问题，并把我们分成三个小组，小组内部先进行讨论，一起收集资料，一起解决问题。之后再在课堂上将三个小组的意见发表出来，再进行讨论，总结。我觉得这培养了我们的团队合作精神。课堂前，我们小组分工合作，收集和整理资料，再一起讨论，解决一些我们自己不能解决的问题，在这个过程中，大家都以团队为中心，都很认真，也很负责，大家互相帮助，所以很多我们觉得很难的问题，最好都在大家的合作中得到解决。

3.1.3 培养临床思维 发展思维技能 老师是将临床上的真实病案让我们讨论。通过这两次的PBL学习，我觉得临床和理论有联系也有区别的，但临床上的问题更加复杂，更加棘手。病人不会照着书本来生病，书本只是将最纯粹，最典型的部分展示给我们，但临床则是诸多单一的病加在一起，这样问题就变得很复杂。所以我们不仅要学习理论知识，学习课本上的东西，更要培养一种临床的思维，因为学习最终都是为临床服务的。通过这两次PBL教学，我觉得是在培养我们的临床思维，进而发展我们的思维技能。刚开始的时候，我们不免总是想到课本的某些知识，不能用临床的思维去解决问题。慢慢地，我们进入了角色，感觉自己像真的在面对病人……这时我发现，临床的思维原来是那么的重要。

3.1.4 掌握理论知识 联系临床实际 其实在学习过程中，我们不应忽略理论知识，而一味追求临床技能，也不能够一味地学习理论知识，而轻视临床实际问题。只有将两者紧密地结合起来，才能更好地为病人解除疾苦。学习理论知识是为了今后临床把握方向，不走弯路，不走错路。但是也应该清楚认识到，学习理论知识是为临床服务的，最终还是要回到临床，所以我们两手都要抓，两手都要硬。通过这两次的PBL教学，让我很深刻地认识到，我们不仅要掌握好理论知识，更要理论联系实际，解决实际问题。有时我们太注重理论知识，为了应付考试，但是千万不能忽略临床实际，因为这才是我们的终极目标。

PBL就是这么的让人又“爱”又“恨”，“恨”的是当你认真下去，需花上不少时间；“爱”的是当你付出过后那份大丰收的感觉和价值，是你无论如何也估计不到的。

3.2 不足之处 综合分析能力有待提高，横向比较少。很多问题的答案都是从教科书、网络上搜索而来，缺少自己的思考和横向比较；开课之前的准备缺少一起讨论解决问题的合作，少了一个讨论学习的机会；有些同学的合作能力不强，没能很好地融入到团队当中；有些同学不敢表现自我，不敢站起来发言；各组在回答问题时，没能很好地参考其他组的意见，各说各的，没有进行横向比较等。

PBL从实际问题中出发的，是跨多学科的一种学习方式，在搜集资料时就可能会耗费很多时间，也没找到需要的资料。由于都是同一专业，思维上免不了趋同性，在解决问题的方法上难达到较高水准，创新能力不足，诊疗方案不够完善。由于实践经验极少，临床思维尚未形成，对于这样较复杂的临床案例，即使是我们倾注全力，也不可能全面地分析问题。这种方法虽能极大地发挥学生的自主性，但讨论可以宽阔无边，在讨论中一个问题还没弄明白，下一个问题接踵而来，有点应付不过来；而且在当时没有标准的答案，让我们偶尔有点茫然……。对问题的挖掘和深入不够，仅仅停留在老师给出的几个问题；对时间的把握不够严谨，导致有些问题不能深入探讨。无现成的教材，上课设施不完善，场所不够大，圆桌不够圆，参与的人数比较多。讨论记录记在黑板上，大家无法带回复习。

3.3 改进建议 能在基础更成熟的条件下开展PBL教学，老师多做些诱导，及时更正同学讨论中的错误。先安排一次课，系统回顾案例中涉及的西医相关疾病诊治要点让同学尽早形成整体概念；在病案讨论后归纳出某病共性，并结合病案再分析，以获取更大学习效益；不仅仅是同学们讨论，老师也应参与，以指导学生研究的方向，适当纠正偏题、跑题或者钻牛角尖的情况，并分享老师的临床经验和用药心得。PBL教学所涉及的知识点尽可能控制在我们的认知范围，并以此扩展；应该在事前提供一定时间去搜集资料，提出假设和模拟实际运作情况。

每一个问题解决后能够做一个小组的评价，总结一些讨论中的心得。每个学期多举办几次这样的教学，以提高学习兴趣。

4 讨论

PBL（Problem-Based Learning），即以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心理念的一种教育方式。是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程．最早起源于20世纪50年代美国西余大学医学院的综合课程教育，后来扩展到包括教育学院、商学院、工程学院的教学改革中，已成为国际化流行的教学方法。

PBL的基本要素包括：以问题为学习的起点；学生的一切学习内容是以问题为主轴所架构的；问题必须是学生在其未来的专业领域可能遭遇的“真实世界”的非结构化的问题，没有固定的解决方法和过程；偏重小组合作学习和自主学习，较少讲述的教学法；学习者能通过社会交往发展能力和协作技巧；以学生为中心，学生必须担负起学习的责任；教师的角色是指导认知学习技巧的教练；在每一个问题完成和每个课程单元结束时要进行自我评价和小组评价。其优势在于，顺应时代的发展，调动学生的主动性和积极性，提高学生的综合素质，提高教师对相关学科之间的理解与联系。

作为一种全新的教学模式，PBL教学模式克服了传统教学中以教师为主的“填鸭式”教学的弊端，将学生主动学习的积极性激发起来，真正让学生做到“活学活用”，培养他们解决问题的能力，为今后独立自主学习和终生学习打下良好的基础。

PBL教学对教师与学生提出更高要求。教师方面，需有更强的知识储备，更广的知识结构，更新的教学理念与设计水平；学生方面，自主学习、讨论学习，需花费更多时间与精力，批判与归纳能力，需要更多的思考空间、更强的学习能力。原本在于培养学生对知识的系统性掌握和综合运用能力，但若驾驶不到位，易流于形式，导致知识分散，反而降低学习兴趣和效益。

对于传统的中医学而言，PBL教学既相识又陌生。如中医经典课程，理论与临床一体，理法方药、多系统知识一脉贯通。而现行的中医学课程，承袭西医教育模式，分为基础、临床、桥梁课程，将其分割为中基、中诊、中药、方剂、内、外、妇、儿…，虽条理性好、独立性强，然条块分割教学模式，导致知识的系统性相互脱节，而课程间又相互重复，成为当今中医教学中诟病。

广州中医药大学伤寒论教研室创建临床基地，突出经典的指导作用近30年，拥有丰富的案例资源，同时部分教师赴上海进行过专业培训，为开展PBL教学提供了良好的条件；考虑到经典方向分化班人数较少，中医理论扎实，故选择此班进行尝试。实践证明，PBL教学可行、有效，但需不断改进、完善。我们已对教学过程进行了全程拍摄、文字翻录与视频整理，并挂网运行，供同道分享。今后，我们将继续努力，不断融入和探索新的教学理念与方法，为进一步提高伤寒论，乃至中医临床经典课程教学水平做出新贡献。

10.3969／j.issn.1672-2779.2013.14.037

1672-2779（2013）-14-0052-03

苏 玲

2013-05-12）

广东省教育厅质量工程项目；广东省高等教育教学改革项目