浅谈上海的住院医师规范化培训

夏春燕 柴 双

第二军医大学附属长征医院门诊部，上海 200003

我国长期缺乏规范化的住院医师培训制度，从医学院校毕业的学生就直接分配到医院从事临床工作，而未经二级学科培养，在很大程度上这些学生在医院工作的能力和水平取决于所在医院的条件，而各级医院的水平参差不齐，这样我国医疗队伍的整体水平就很难提高。上世纪80年代开始，全国在多个地方住院培训的试点工作。经过10多年的经验总结，确定了一套较为完整的住院医师规范培训的模式和制度。上海作为全国首批开展试点的省市，近几年重点推进住院医师规范化培训制度，并把其作为医改方案的基础性工作。2010年上海在全市范围内统一实施住院医师规范化培训制度。2011又颁布《上海市住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位教育衔接改革实施办法》[1]。目前，上海的住院医师规范化培训方案可以说已趋于完善，但在具体实施过程中仍存在诸多问题。

1 发展不平衡

建立住院医师规范化培训制度，目的在于为病人提供更优质、更均衡的医疗服务，提高各级医疗机构临床医师的整体技术水平，最终推进卫生事业的可持续发展。在开始进行住院医师培训基地建设时，相关部门设置了一定的准入门槛，但由于各家培训医院在等级、学科发展及工资待遇等方面存在差异，造成各培训基地之间水平有较大的差距。这一差距甚至在三级甲等医院之间也显著存在。一般而言，医学院校附属教学三甲医院，无论是在师资队伍、管理体系、经费投入、制度建设上，还是在领导重视程度、医院声望上，都较非教学三甲医院存在明显优势。这一差距反映在招生过程中， 表现为学员投报分布不均。结果往往是优质生源向优质培训基地集中，具有一定临床经验或学历较高的优秀者更容易获得较好的培训资源， 而大多数来自基层医疗机构的无临床经验的本科生则难以获得更多机会，这在一定程度上不利于医疗卫生资源的公平配备。同时优质生源的集中，将进一步推动优质培训基地教学质量的提升，各培训基地之间的水平差异将更加明显。

2 资金不足

在住院医生规范化培训项目中，财政投入按照规定由政府、培训单位和未来的用人单位共同承担，在住院医生与用人单位签约前，用人单位在该项目中应该承担的1/3的费用由上海政府垫付。签约后，用人医院将向上海政府出资 “购买”他们，所得费用循环归入上海住院医师培训基金。但目前还没有完全兑现此财政支持。此外，按照规定，住院医师的培训对象将与培训医院签订“培训暨劳动合同”，培训期限全部纳入合同期限，依法享受如享有“五险一金”等相关福利待遇。按照不同的学历和资历并且参照其所在培训医院同类人员水平，发放培训医师的工资待遇。此外，外地生源可申请办理上海市户籍或居住证等优惠。但这些政策在部分培训基地并未执行到位。导致部分参加培训的培训人员待遇低，面临生活拮据。有些外地生源有流失的现象[2]。

3 需提高培训质量及评估管理水平

目前培训质量的评估主要是以各考核成绩为基础的事后控制，培训过程管理，对带教师资的教学质量评估和激励机制还存在明显不足。在管理上， 各培训基地所在医院多是以医院主管部门为核心，而部分科室自身参与管理和建设的意愿和能力不足。实践证明这一方式无助于住院医师规范化培训质量的提高，工作中出现混乱和失误的可能性大大增强。同时，在监管方式上，目前以政府和行业组织推动为主， 而培训基地及带教师资自身参与意识不强，教学意识不高。在培训与考核过程中，也存在对住院医生重使用、轻培训的现象，导致住院医师整体培训质量与培训基地重视程度关联较大。原因在于目前住院医师培训制度主要依赖行政命令式管理，而大部分住院医生最终要离开作为培训基地的医院，导致科室带教积极性不高，因此如何探索和完善激励机制，以激发指导老师教学热情需要进一步努力。

4 培训标准偏低

现在住院医师培训的标准还略偏低，很多培训合格以后不能独立工作。首先是工作时间和强度不足，在美国住院医师培训的体系内，住院医生工作强度非常大，每周工作100多个小时，平均每天15 h左右。以至美国政府在前一阶段不得不出台法规，要求住院医师每周工作时间不得超过98 h。没有相当的训练强度是达不到训练目标的。相比较而言，我们现在的住院医师工作强度远达不到要求，一些住院医师在培训期间生孩子，考研，部分住院医生并不能完全完成培训大纲内容，原因主要有培训过程监管不严，住院医生对自身要求不高，压力不大等。此外，带教老师为避免可能出现的失误，一些操作不敢放手。由于医患关系比较紧张，有时候找病人做“试教”非常难，得不到病人的积极配合等，这些原因均造成部分培训工作无法完成。

针对这些问题，我们认为首先需加大政府经费投入，一是确保住院医师享受到应有的福利待遇，二是加大对培训基地的投入，加强教学支撑条件和师资队伍建设，确保满足住院医师培训需求，调动培训医院教学积极性。同时政府要积极探索培训经费筹资渠道，逐步形成政府投入为主，社会、医院、个人投入为辅的多渠道筹资方式。其次不断完善培训基地建设指标体系和规范评审工作程序，尽快形成培训基地建设评估长效机制。政府和行业组织要加强培训的监督和管理，逐步建立起完善的培训质量监控体系，在监控手段上积极尝试有效评价工具，重视培训流程管理，采取多种干预措施，确保培训内容真正落实。再次，建立健全带教导师责任制：培训基地有必要进一步强化科室带教老师的责任意识，这样才能保证在科室轮转期间轮转住院医师完成规定的技能操作、病种或手术例数等培训任务，对该学科要求的临床知识完全掌握。住院医师带教导师制度也许是一种较好的方法，主要包括督促导师协调科内教学资源，明确导师的义务与责任，确保教学的质量。同时建立健全配套导师激励机制，提高其参与并专心于教学管理的热情，譬如在带教、职称晋升等方面给予一定的政策支持等。最后，应加强对住院医师人文素质和职业素质教育，把医学人文素质教育列入对规培医生的评估内容，建立人文素质教育培养目标、有效实施途径和评判标准，通过规范化培训以量化医学人文素质教育在规培医生中的成效[3]。目的为构建和谐医疗，扩大医学人文教育的内涵与外延，使规培医生具有良好人生观、世界观，并成为其刻苦钻研医术的动力和源泉。

[1] 邢丽娜，李琦，殷佩浩，等.上海市住院医师规范化培训体制改革的调查研究与思考[J].西北医学教育，2012，20（6）：1156-1159.

[2] 方利群，李茜，朱涛.华西医院麻醉科住院医师规范化培训.学员流失状况的分析[J].中华麻醉学杂志，2011，31（9）：1143-1145.

[3] 杨雪峰，郑兴斌，崔晔，等.医改背景下人文素质教育对住院医师规范化培训的思考[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（9）：1209.