浅谈急性重症胰腺炎术后重要脏器的监护

贾 芳

吉林省梅河口市中心医院，吉林梅河口 135000

急性重症胰腺炎又称急性出血坏死性胰腺炎，是胰腺消化酶对胰腺自身消化而引起的急性化学性疾病。其病情危急，变化复杂，死亡率可高达20%以上。临床以手术治疗为主，但术后常出现以多脏器衰竭为主的严重并发症，这也是急性重症胰腺炎术后死亡的主要原因。护理人员做好术后重要脏器的监护，密切观察病情变化，早期发现病情变化并报告，医生及时采取有效治疗措施，对降低术后死亡率有极其重要作用。

1 严密观察生命体征，防止休克发生

急性重症胰腺炎术后引发的休克，按发生的时间早晚 可分为早期（7 d内）和晚期休克（7 d后）。多数早期休克系因术后大量第3腔隙液形成，有效循环血量减少所致；晚期并发休克多与感染有关。一般急性重症胰腺炎术后医生都采取体液复苏的常规治疗方法，但体液输入多少存在着个体差异。有条件的医院应考虑放置中心静脉导管或肺动脉导管，进行有创血流动力学的监测。通过中心测压可以观察到中心静脉压和肺动脉楔压、心排出血量、静脉血氧饱和度和全身血管阻力变化，从而及时早期发现休克。无条件者要细心观察下列生命体征的变化，来及时发现判断是否有SAP早期并发休克：①患者肤色苍白，周身出汗，肢端湿冷；②病人出现烦躁不安或表情淡漠，严重者昏厥；③脉搏细速，呼吸急促，口唇发绀；④病人尿量减少（每小时尿量少于30 mL，甚至无尿；⑤患者出现体温下降；⑥收缩压低于90～80 mmHg，或高血压者血压下降20%以上，毛细血管充盈时间延长。

导致感染性休克发生的原因及护理措施主要有：①肺部感染：因术后病人机体抵抗力降低，再加上长期卧床及伤口疼痛，病人不主动排除呼吸道分泌物而导致，采取的常规护理措施是鼓励病人进行有效咳嗽及2～4次/d雾化吸入，保持呼吸道通畅。②腹腔感染：因为胰液的刺激加上细菌感染所致，为减轻与控制感染，医护人员在各种操作中要严格遵循无菌操作，置多根冲洗管，实施腹腔灌洗。③腺脓肿：重症急性胰腺炎术后引流不彻底，可以发生胰腺脓肿，主要表现为术后长期体温不降，左腰背疼痛和局部压痛明显。发生感染时要根据细菌培养报告合理运用抗生素。

2 急性呼吸衰竭的监测与护理

急性胰腺炎术后引起呼吸系统病变，发病机制可能与下列因素有关：①通气减少、通气与血流的比例失调。②胰酶及其降解产物、活性肽等的作用。③急性胰腺炎时，激活了补体系统，补体介导的中性粒细胞在肺泡血管聚集、淤积，进而可诱发ARDS。

为防止急性重症胰腺炎术后引起呼吸衰竭，对术后患者无论有无有低氧血症，均宜吸氧治疗，并进行动脉血气分析监测。PaO2是呼吸衰竭的早期敏感指标，PaO2常在病人出现呼吸困难及口唇紫绀前出现，因此根据病情实施血气分析监测，是有效及时发现急性呼吸衰竭的手段。患者术后常规采用低流量吸气，疑为早期ARDS者，应面罩吸入高浓度氧，若经以上治疗PaO2仍＜8kPa时，或PaO2＜4.7kPa，病人表现为呼吸困难，呼吸频率加快，当呼吸频率≥30次/min时，要立即通知医生及时采取相应治疗抢救措施，如立即气管插管并进行机械通气，并及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，密切注意观察患者呼吸频率及深度的变化，遵医嘱给予呼吸中枢兴奋药及以糖皮质激素等。

3 心脏监护

急性重症胰腺炎术后，心脏可发生心肌梗死、心源性休克、心室颤动及心跳骤停等，产生的确切机制尚不很清楚，可能有如下原因：①胰蛋白酶对心肌产生了直接损害。②胰脂肪酶经淋巴系统进入心房，引起心外膜脂肪坏死 ③胰蛋白酶引起小动脉收缩诱发心脏传导系统兴奋性增强，从而发生心律失常，包括心室颤动等。④炎性渗出物进入腹膜后刺激腹腔神经丛，反射性引起广泛的血管（包括冠状动脉）痉挛，造成心肌缺血和梗死。⑤坏死的心肌细胞释放K+，产生局部高血钾状态而诱发室性早搏甚至心室颤动；⑥在心脏传导系统的功能方面，Ca2+与K+有拮抗作用，急性胰腺炎时的低血钙与高血钾起着协同作用，造成心肌的损害。鉴于急性胰腺炎术后比较容易发生心脏损害，所以有条件的医院可使用心电监护仪作为急性重症胰腺炎术后常规监测，对患者的心率、心律、心电图进行监测，细心观察病人是否有双下肢消肿，及时了解心功能的变化。无心电监护仪的医院要实施人工监测心率、心律、 心电图。术后心电图可出现：心动过速、早搏、心房扑动、心房颤动、心室颤动、结性心律、传导阻滞，T波异常（低平、倒置、双向）、ST段下移等异常心电图表现，也可出现异常Q波及ST-T偏移等难以与心肌梗死鉴别的心电图图形。上述心电图的出现均没有特异性。病人在临床上出现心率增快、心律不齐等表现，也可出现心前区疼痛，类似心肌梗死的临床表现。除上述监测外，在治疗过程中要结合中心心静脉压，控制输液速度，防止心衰。

4 肾脏监护

护理人员对肾脏监测时要按医嘱记录尿量和尿比重，观察血钾、血肌酐、血尿素氮、血二氧化碳结合力等各项指标，从而及早发现急性早期肾衰，为抢救治疗争取时间。具体为：①详细记录每小时尿量及24 h尿量。当发现尿量明显减少时，首先考虑血容量不足引起的肾前性肾衰，应给予补液扩充血容量。经补液仍连续6 h尿量小于20 mL/h,且出现血肌酐明显升高时，提示已有肾实质损害所导致的肾衰的可能。若每小时尿量≤17 mL及24 h尿量在400 mL以下时，患者出现了少尿或无尿，说明已有早期肾衰；②氮质血症是急性胰腺炎术后合并有肾脏损害的早期病症。护理人员发现患者出现少尿或无尿后，要结合肾功检查，当血尿素氮(BUN)＞17.85 mmol/L，Cr＞116.8umol/L时，可确定为已有肾衰。③等渗尿是重症胰腺炎术后发生肾衰的一个特征。护理人员通过仔细观察尿色及尿比重，可判断是否有肾衰。肾衰少尿开始时尿比重可为1.018，随着肾损害加剧，尿浓缩功能进一步下降，尿比重下降并可固定在1.012左右，渗透压常为280～320mmol/L。④护理人员要详细记录24 h出入水量，少尿时要严格控制液体的量及蛋白质的摄入，及时纠正电解质紊乱，对氮质血症者还应考虑腹膜透析或血液透析，避免使用对肾脏损害的药物。

5 神经系统监护

重症急性胰腺炎术后可出现胰性脑病，发生率为35%，死亡率达66.7%。胰性脑病的发病机制尚未完全明确，近年多数学者认为与是磷脂酶A有关：被激活的磷脂酶A将胆汁中的卵磷脂转变成溶血性卵磷脂，破坏细胞膜的磷脂层，并透过血脑屏障，从而引起脑组织出血、软化与脱髓鞘等一系列病变。

胰性脑病的临症状为反应迟钝、定向力障碍、谵妄、意识模糊、昏迷、烦躁不安、抑郁、恐惧、妄想、幻觉、语言障碍、共济失调、震颤、反射亢进或消失以及偏瘫等。脑电图常显示异常波型，但无特异性变化。脑脊液检查及颅脑CT检查均为阴性。目前在诊断上尚无明确的诊断标准,因此护理人员要细心观察，对有不典型神经精神紊乱的病人，应考虑有胰性脑病的可能。

6 血糖监测与护理

重症急性胰腺炎是胰腺消化酶对胰腺自身的消化，治疗时要用控制胰腺分泌的药物，再加上手术对胰腺本身的创伤，常导致胰腺分泌减少，术后几乎100%出现高血糖。根据血糖、尿糖监测结果调整胰岛素用量及限制使用含糖药物是控制高血糖的唯一方法。对血糖、尿糖的常规监测为4～6 h监测一次，使用胰岛素开始时为1～2 h监测一次，根据监测结果调整葡萄糖与胰岛素的配比及滴速，使24 h的血糖波动在8～2 mmol/L。血糖控制平稳后改为常规监测。使用胰岛素期间注意观察患者是否出现头晕、恶心、大汗淋漓、心悸等低血糖反应，发现上述症状应暂停胰岛素，并及时通知医生处理。

护理人员提高自身素质，加强对重症急性胰腺炎术后重要脏器监护，可在发生器官衰竭的早期及时发现问题，为医生抢救患者赢得时间，对降低重症急性胰腺炎术后术后死亡率至关重要。

[1] 李小寒,尚少梅.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社,2006：55-56.

[2] 李海燕,占伟波,张文俊.重症急性胰腺炎护理进展[J].现代护理杂志,2008,9(10):807-808.