小腿筋膜蒂皮瓣修复足部大面积软组织缺损临床分析

孙 飞 马正福

云南省红河州开远市人民医院骨科，云南红河 661600

足部大面积软组织损伤一般采用植皮的方式进行治疗，由于对皮肤的损伤面积比较大，选用合适位置的人体皮肤进行修复，对于提高修复效果，减少患者的痛苦具有重要的临床意义。传统的游离植皮、局部转移皮瓣治疗的方法难以得到良好的效果，对患者的病情影响甚微，筋蒂膜是近年临床发现的一种新型的皮瓣，并在临床取得了比较好的应用效果。我院即采用腓肠神经小隐静脉膜皮瓣修复足部大面积软组织缺损14例，收到了较为满意的效果，现做如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共15例患者，其中男患者10例，女患者5例，年龄19～53岁，平均年龄（34±3.4）岁。其中因交通事故造成伤害的有7例，因机器致伤的有3例，因重物砸伤的4例。患者足部皮肤受损的面积最大为20 cm×14 cm，所有患者均具有肌腱以及骨骼不同程度的暴露现象；本组切取的皮瓣面积在24 cm×13 cm～28 cm×16 cm之间。

1.2 治疗方法

对于患者采取小腿筋膜蒂皮瓣修复足部大面积软组织缺损的方式进行治疗。首先对患者进行硬膜外进行麻醉，以减轻患者在手术过程中所遭受的疼痛。然后为患者绑上止血带，减少血液的流出，起到止血的作用。然后对创伤面的肉芽和周边的瘢痕进行清除，严格扩创，皮瓣切取的范围大小要按照足部皮肤缺损的面积严格进行控制，对皮瓣的切取应该严格按照比受区扩大15%～20%的原则进行切取，严禁随意扩大或缩小。皮瓣的设计应该以窝点到跟腱和踝连线的中点作为轴心线，可将外踝后上方3～4 cm处作为最低皮瓣旋转轴点。皮瓣设计应参照足部受区的面积，沿皮瓣的轴心线进行，近端选择横纹下2 cm处。于窝下将皮肤纵向予以切开，直至深筋膜的下端，注意不要损伤深筋膜，确定筋蒂膜皮瓣包括在内后，将小隐静脉以及腓肠神经切断。并且由近及远的在深筋膜下进行皮瓣蒂部进行解剖。按照计划线进行蒂部皮肤切口，在切开的过程中应该保留1～2 cm宽的皮桥，在真皮下向两侧各游离1～2 cm，保证腓肠神经小隐静脉膜蒂的宽度为4～5 cm。在蒂部进行手术时，尤要慎重，要对腓动脉外侧发出的最远侧穿支进行探查清楚，避免损伤腓动脉的远侧支。除蒂部外将皮瓣完全进行游离，然后放松止血带，同时对血液的循环进行观察，正常情况下应该在1 min内渗出鲜红色血液。将皮瓣做180°旋转，经明道转移到受区，供区游离植皮闭合创面。术后石膏托固定制动。

2 结果

本组15例全部成活。我院对出院的患者进行了6～20个月的随访，术后皮瓣全部存活的为11例，皮瓣色泽正常，质地柔软且富有弹性，外形上和功能上均能满足正常生活。皮瓣远端有1～2 cm皮缘坏死的为4例。因切取皮瓣面积较大，供区均最终采用游离植皮方式使创面闭合，均一期植皮即愈合。

3 讨论

足踝部遭受严重创伤后骨关节、肌腱外露会导致创面难以愈合，导致关节挛缩等造成踝关节功能受到影响[2]。下肢主要血管会受到皮瓣移植或者岛状皮瓣修复等复杂的手术的损伤。皮瓣的移植应该遵循宁简勿繁，宁近勿远，能用同侧勿异侧，能带蒂勿游离的原则[3]。不同的筋膜蒂瓣选择应该根据创伤面积的大小和所在位置的不同，该皮瓣手术不仅操作方法简单，而且成活率高，保证了手术的安全性和可靠性。本组15例患者中，术后皮瓣全部存活患者共10例，另有4例患者皮瓣远端出现皮缘坏死现象。外踝与足跟之间有着密集血管网，其中包括腓动脉和胫后动脉的交通支、腓动脉外踝后上穿支及外踝后动脉。这就要求医生在手术过程中保证皮瓣供血，皮瓣的筋膜蒂硬挨保持在4～5 cm的宽度。皮瓣蒂部宽度增加可以使蒂部血管数量有效保证，利于术后皮瓣动脉呈现良好的血供情况，并对静脉回流的顺畅具有明显作用。对于皮瓣切取面积应该进行控制，最大面积不得超过12 cm×17 cm。由于足跟和踝部皮下组织较少，弹性较差，容量有限。所以为保证皮瓣蒂部宽松，避免对血液正常循环造成不良影响，在切开皮瓣蒂部的皮肤时，需保留1～2 cm宽的皮桥。并且应该在真皮下向两侧各游离1～2 cm，保证皮蒂宽度在4～5 cm之间。通过临床手术观察和对术后效果分析，发现在腓动脉的2～3支穿支中，一般最低起点在外踝尖2～3 cm。我们认为在选择皮瓣蒂部旋转点时，以至少高于外踝后上方3～4 cm最为适宜。

[1] 杨文彬，杨珂，王锋，等.小腿筋膜蒂皮瓣修复足部大面积软组织缺损[J].实用骨科杂志，2008，14（9）：574-575.

[2] 苏伟，赵劲民，沙轲.对小腿筋膜蒂皮瓣手术方法的改良[J].实用手外科杂志，2007，21（4）：242-243.

[3] 梁纯明，徐友高.小腿逆行筋膜蒂皮瓣修复皮肤软组织缺损16例临床分析[J].现代医药卫生，2009（10）.