甲状腺癌根治术的围术期护理和健康教育

2013-08-15刘淑波

中国卫生产业 2013年35期

刘淑波

吉林省白城中心医院，吉林白城137000

甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1%左右，多发于男性。发病初期临床表现不明显，一般仅在颈部见到表面不光滑、质地硬而固定的单个肿块，吞咽活动时可出现上下移动；晚期不仅颈部淋巴结肿大，而且出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难等临床表现，原因在于肿块压迫喉返神经、气管或食管。甲状腺癌的基本治疗方式为手术切除，其中根治术应清扫颈淋巴结，所以造成的创伤较大，并发症较为多见。护理计划必须根据护理评估资料制定并切实可行，积极做好术前、术后和并发症预防的临床护理以及相关内容的健康教育，使手术顺利完成。现将甲状腺癌根治术的护理总结如下。

1 术前护理

1.1 一般护理

指导病人进行手术体位的适应性训练，目的在于暴露术中手术野。其方法为肩部垫适宜的软枕，保持头低颈过伸位。同时，教会病人如何做有效咳嗽和深呼吸动作；吸烟的患者应鼓励其戒烟，解释戒烟在疾病治疗中的意义。为避免感染的发生，注意保暖，避免着凉。

1.2 术前准备

保证病人术前晚充分休息和睡眠，术前晚给予镇静安眠类药物，保证病人身心处于最佳状态。术前1 d帮助病人剃除颈部及耳后毛发，并清洗干净。甲状腺癌切除手术范围大，出血多，备血，至少1000 mL以上。术前必须和患者家属及单位讲情手术的危险性和并发症，交待术后颈部可有一定畸形，影响美观，术后可能肿瘤复发。

1.3 心理护理

针对病人及其家属对所患甲状腺肿瘤性质的了解程度，进行心理护理，有针对性地讲解有关知识，说明手术的必要性、手术方法、术后恢复过程及预后情况，使病人树立战胜疾病的信心，坦然接受手术。

1.4 告知病人手术步骤及其配合要点

①体位：为充分显露颈外侧及后外侧，应将头转向对侧。②切口：做颈部领式切口，同时做⊥形切口于患侧胸锁乳突肌内缘向上至乳突下缘。③充分显露：将皮肤、皮下组织和颈阔肌切开，保留无肿瘤浸润的颈阔肌。分离皮瓣于颈阔肌深面，向下可抵锁骨上，向上越过下颌骨下缘约2 cm，内侧可超过气管中线，外侧达斜方肌的前缘。皮瓣分别向上、下、前、后四个方向翻转，于相应部位的皮肤上进行缝合固定。④对胸锁乳突肌进行分离：沿胸锁乳突肌内侧缘进入并向外牵引，以充分显露；如不满意显露，可在胸锁乳突肌下端附着点以上2 cm处切断并上翻，术毕重新缝合，切除包裹肌肉的筋膜。⑤将舌骨下诸肌切除：由舌骨下肌群与颈白线两侧分开后，切断舌骨诸肌沿锁骨端附着缘并上翻，待以后一并切除。⑥将患侧甲状腺切除：为维持生理功能，仅切除患侧甲状腺，应保留健侧外后的部分甲状腺。处理甲状腺时，应起始于下极，向上翻转，但勿造成喉返神经的损伤，于气管前用止血钳贯穿峡部后，在两侧分别予以切除。对于健侧甲状腺，应根据患者情况，行部分或大部切除术。⑦颈内静脉的处理：根据患者具体情况决定颈内静脉是否保存。当广泛转移于颈部淋巴结，应将颈内静脉同时切除；如不严重转移或在前次手术中对侧颈内静脉已切除，应保留术侧颈内静脉。⑧清除颌下三角：如上极病变转移较为广泛，此时应清除颌下三角区，否则一般不采取处理措施。清除时，应在下颌骨下缘处将舌骨下诸肌切除，将甲状腺组织和颈内静脉一并切除。⑨将锁骨上淋巴结清除：清除锁骨上转移的淋巴结和脂肪组织时，不能损伤臂丛神经。止血彻底后，放置软胶皮管进行充分引流，进而逐层缝合，包扎伤口。

2 术后护理

2.1 基础护理

①体位护理。病人麻醉清醒、血压平稳后给予半卧位，鼓励病人床上活动。使病人保持充足的休息和睡眠，对镇静止痛剂适当应用。②饮食护理。病情一般在术后6 h后平稳，此时可饮少量水。如对病情无任何影响，温凉或冷流质可少量食用，进而逐步给予半流质饮食和软食，直至普食。③心理护理。不同的病人病情不同，会产生不同的心理反应。护士应善于观察病人的心理变化，并采取措施使其以积极的心态配合治疗，争取早日康复，回归社会大家庭。

2.2 病情观察

为判断声音是否发生变化以及误咽和呛咳等异常情况的出现，应对病人的生命体征、呼吸、吞咽、发音和精神状况进行密切观察。创面敷料应保持清洁无渗出，一旦潮湿应及时更换，要准确估算渗血量。颈部引流管妥善固定，观察并记录引流液的理化性质，异常变化时，及时通知医生进行适当处理。

2.3 呼吸道要保持通畅

一旦引流管被阻塞后，颈部出现的积液、积血会对气管造成挤压，重者甚或出现呼吸不畅，故患者床旁备相关急救物品；为及时排出痰液，应教会病人深呼吸和有效咳嗽的方法并进行实施，必要时行超声雾化吸入；为促进呼吸通畅，减轻切口疼痛所致咳嗽、不能或不愿排痰以及阻止肺部并发症的发生，遵医嘱给予适量镇静剂。

2.4 其他注意事项

甲状腺全切簇，需用甲状腺素片口服替代甲状腺功能，保持维持剂量。甲状腺癌改良根治术后，主张局部放疗，癌变患者，术后长期服用甲状腺素片。40～60 mg，2次/d。根据引流管量决定拔出时间，一般48～72 h拔出，胸腔闭式引流管一般72 h拔除，7 d拆线。

3 并发症的预防性护理

3.1 呼吸困难和窒息

多发生于术后48 h内，为术后最严重并发症之一。多见于：①切口内出血形成的血肿可压迫气管；②双侧喉返神经损伤；③喉头水肿；④因气管受到压迫导致甲状腺肿大较为严重时塌陷。此时护士应严密观察患者的生命体征和切口渗血情况，若出现烦躁、呼吸困难、颈部紧压感、紫绀等异常变化，应马上通知医生检查切口，遵医嘱进行处理。将缝线剪开，将切口敞开，对血肿造成的压迫及时清除；应遵医嘱应用大剂量激素以解除喉头水肿。上述处理效果不佳时，应遵医嘱行气管切开术并吸氧；气管塌陷后变软，切除腺肿后气管失去支持功能继而发生塌陷时，气管切开术在术中应立即施行；一旦发生喉头水肿，应协助患者取头高位，并积极给予常规吸氧；如无好转，应及时行气管切开术；双侧喉返神经受到损伤后，会出现对称性声带麻痹，致使呼吸困难较为严重，此时也应行气管切开术，以保持呼吸通畅。必要时采取手术方式予以检查，异常变化按照常规处理。

3.2 喉返神经和喉上神经损伤

导致原因主要为手术操作，如切断、缝扎、挫夹等在术中或全麻醒后立即出现症状，为永久性损伤；少数由于血肿压迫或疤痕组织的牵拉而发生，为暂时性，在术后数天才出现症状，一般经3～6个月物理疗法的处理，即可逐渐恢复。所以护士应密切观察患者有无声音嘶哑、饮水呛咳等现象。一旦发生，应积极实施心理护理，告诉病人仅为短暂改变，一般在理疗后可自主恢复。应告知病人进食时必须坐起，主要食用半流质或固体类食物，以防止发生呛咳和误咽。

3.3 手足抽搐

手术时甲状旁腺误切、挫伤或血供受累，可以降低甲状旁腺功能，血钙降至低于2 mmol/L甚或1～1.5 mmol/L时，神经肌肉的应激性得到显著提高，出现手足抽搐，多见于术后1～3d。多数病人出现短暂而轻微的临床表现，以面部、口唇和四肢末端等部位的针刺、麻木或强直感为主，甚或手足和面肌持续性痉挛，每天发作多次，每次持续时间为10～20 min或更长。护士应指导病人限制牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等含磷较高食物的摄取，可口服葡萄糖酸钙，重者遵医嘱静脉注射10～20 mL 10%葡萄糖酸钙或3%氯化钙等钙制剂。但对症治疗仅起暂时作用，口服二氢速变固醇油剂为最有效的治疗药物，有特殊提高血中钙含量的作用，使神经肌肉的应激性得以降低。

3.4 甲状腺危象

多见于术后12～36 h内，病因尚未肯定，手术前准备不够，甲亢症状未能很好控制可致该病症的发生。临床表现为高热、烦躁、大汗、脉快(120次/min以上)而弱，常伴有呕吐和水样腹泻，严重者出现谵妄甚或昏迷。如没有得到及时得当的处理，病人常很快死亡。为保持体温在37℃左右，应立即给予患者退热剂、冬眠药物、物理等降温措施；为患者吸氧，应静脉输入大量葡萄糖溶液，口服或静脉滴注碘剂、氢化可的松以及应用镇静剂等药物，使该并发症得到及时治疗。