改良三Endobutton钢板结合喙肩韧带转位重建喙锁韧带的临床研究

谭述军 宁卫权 金庆平 邓行辉

1.湖南省湘潭市第一人民医院，湖南湘潭 411101；2.湖南省湘潭市立医院，湖南湘潭 411100

肩锁关节脱位和锁骨远端骨折临床上较为常见，发生率约占肩关节损伤的l2%。而Tossy III型肩锁关节脱位和Neer II型锁骨远端骨折导致喙锁韧带发生完全断裂，近端受斜方肌和胸锁乳突肌的牵拉向上后方移位，远端受上肢重力的牵引而向下移位，导致肩锁关节或锁骨远端骨折断端的分离，形成一种不稳定型的骨折脱位。临床上手术方法较多，常用的有克氏针张力带固定、喙锁间Bosworth螺钉固定，以及锁骨钩钢板固定等。这些方法都取得了一定疗效但均不能解剖重建喙锁韧带。自2007年纽约大学骨科医院Steven Struhl教授提出了用双Endobutton钢板重建喙锁韧带的新方法以来，国内学者们逐渐加以引进应用[1]。我院自2009年10月—2013年3月采用改良三Endobutton钢板治疗Tossy III型肩锁关节脱位24例，Neer II型锁骨远端骨折8例，取得了满意的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组32例，均为单纯脱位或骨折，其中Tossy III型肩锁关节脱位24例，Neer II型锁骨远端骨折8例；男21例，女11例；年龄14～81岁，平均(31.0±1.5)岁；交通事故伤16例，摔伤9例，坠落伤5例，重物砸伤2例；左侧17例，右侧15例。临床表现为外伤后肩部外上方疼痛，锁骨远端向上突起，按压时有疼痛和琴键感。无血管神经合并损伤。伤后2～7 d手术。

1.2 手术方法

颈丛阻滞或气管插管全身麻醉成功后，取沙滩椅体位，或平卧位，患侧肩部垫高。从喙突尖向锁骨远端做弧形切口，长约5～6 cm，顺着三角肌纤维钝性分开，暴露喙突、锁骨远端、断裂的喙锁韧带及其在锁骨上的附丽点，清理喙突上软组织，显露喙突到其基底部。用直径4.5 mm电钻在喙突基底部向下钻孔贯穿喙突。然后复位锁骨，复位满意后，在锁骨干上喙锁韧带在锁骨上的附丽点处（位于肩锁关节内侧约3～4 cm）用4.5 mm电钻自上向下钻一锁骨隧道，然后在此孔远端约1 cm处用2.5 mm电钻由上向下再钻一锁骨隧道。将2根强生爱昔邦缝线，分别穿过4孔纽扣钢板（用掌骨钛钢板改良）的第1、4孔。两股1-0尼龙线编织后穿过第2、3孔，形成4根线头。将带有缝线的Endobutton钢板置于喙突下方通过钢丝引导缝线穿过喙突骨隧道。然后将2根尼龙线及2根爱昔邦缝线自锁骨内侧孔骨隧道拉出到锁骨上方。2根尼龙线分别穿入两孔纽扣钢板，对锁骨施加向下的压力，以保持锁骨的解剖复位，向上拉紧尼龙线将线头打结系于纽扣钢板上面并使2孔纽扣钢板紧贴平放在锁骨上。2根爱昔邦缝线亦于钢板上打结固定钢板完成了锥状韧带的重建。用同样的方法将另2根爱昔邦缝线自锁骨外侧骨隧道引导至锁骨上面，穿过另一块自制2孔纽扣钢板拉紧打结，重建斜方韧带。再解剖显露喙肩韧带，取其内侧半，于肩峰付丽处切断移位至锁骨远端加强重建喙锁韧带中的斜方韧带。肩锁韧带若有断裂予以缝合。冲洗术野，逐层缝合切口，完成手术。

1.3 术后处理

术后2～3 d疼痛减轻后即可开始被动肩关节功能锻炼，锻炼间隙前臂吊带悬吊固定。4周后去吊带开始行主动肩关节功能锻炼。术后6～8周后可加强负重。定期来院复查X线片。通过门诊复查、上门随访及电话随访等方式进行随访。随访项目包括患者肩部疼痛、肌力及肩关节活动度，X线片肩锁关节位置。

2 结果

32例患者平均手术时间48 min，术中平均出血量80 mL，平均住院时间12 d。全部32例患者术后畸形消失，疼痛不同程度减轻或消失，经X线片检查证实锁骨均获解剖复位，术后半个月即获得良好的肩关节活动度，疗效满意。30例患者获得随访，时间3～42个月，平均19.5个月。疗效评定方法参照Karlsson等[2]评分标准，优27例，良2例，差1例。疗效差的1例，系早期病例，喙突钻孔于骨质边缘韧带结合部，术后1个月喙突下钢板撕脱移位致袢松弛，肩锁关节半脱位。自诉肩关节较疼痛，肩关节活动度小，不愿接受第二次手术。

3 讨论

3.1 喙锁韧带修复传统术式的缺陷

喙锁韧带起自喙突向后上部伸展，止于锁骨外端下缘，分为斜方部和锥状部，对肩锁关节有垂直稳定作用。其长度只有l.2 cm左右，且为片状结构，难以进行牢固的缝合修复，而喙锁韧带解剖重建是唯一能有效维护肩锁关节生物学稳定的方法。传统上通过克氏针张力带或锁骨钩钢板牢固固定肩锁关节以期恢复肩锁关节的稳定性，或者在喙锁间进行内固定，如Bosworth螺钉、钢丝及钛缆。实践证明，这些方法未能重建喙锁韧带生物力学特性，存在诸多缺陷。前者因肩锁关节被牢固固定失去微动功能而带来许多负面影响：①因肩峰撞击或关节盘破坏导致创伤性肩锁关节炎产生肩部疼痛，严重影响肩关节活动。②锁骨钩钢板对肩峰持续压力和微动摩擦，出现局部骨质磨损、疏松、吸收，甚至锁骨钩嵌入肩峰，以及肩峰骨折。③克氏针张力带因固定位置与生物力学不相符合，易松动脱出而失败；后者虽接近重建喙锁韧带功能，但螺钉、钢丝及钛缆刚度和弹性与喙锁韧带差异较大不能重建其生物力学特性，而且因不符合生物力学其固定强度会随时间削弱甚至松动。另外锁骨远端受到向前的不良牵拉力量，常导致肩锁关节失位。

3.2 改良三Endoubutton内固定的力学依据和优势

目前有较多学者认为双Endoubutton重建喙锁韧带较传统术式有明显优势[3]，但双Endoubutton钢板因价格较贵、供应商集中在大城市等制约因素使其在基层医院难于普及应用。而且其袢环规格是5 mm长度间隔的，对正好处于间隔之间的喙锁间隙长度采用的袢环会出现过松或过紧的情况，导致肩锁关节出现非生理性重建，引起患者不适感。笔者在实践中将Endoubutton进行改良，用双股尼龙线编织替代袢环，利用掌骨钛钢板自制成三Endoubutton钢板。通过三块纽扣钢板及其间的环绊和缝线，以正确的方式重建喙锁韧带的锥状韧带和斜方韧带两个部分，强度和刚度超过自身韧带结构大约40%[4]。其优势是：①取材方便、便宜。双股尼龙线代替袢环在锁骨复位以后拉紧打结，可确保精确重建锥状韧带的生理长度。锁骨外侧骨隧道上方放置第三块钢板固定缝线重建斜方韧带部分，避免缝线直接打结于锁骨骨隧道边缘，可防止锁骨对缝线磨损导致其断裂的风险。来自手臂重量的应力沿着三块金属纽扣钢板、而不是沿缝合材料本身来分布，减少了缝合材料对锁骨和喙突骨质切割作用。由于环形绊既有一定弹性，收紧后又形成极大张力，所以不容易发生断裂，可维持术后早期介入康复训练时肩锁关节各方向的稳定性．为肩锁、喙锁韧带及周围软组织的愈合提供一个稳定无张力的环境，促进未缝合的喙锁韧带瘢痕组织长入修复。②无术后肩锁关节疼痛及不适感，利于早期功能锻炼。采用克氏针张力带或锁骨钩钢板固定肩锁关节，术后患者肩部酸胀不适等非常明显，肩关节活动明显受限。而三Endobutton符合肩关节的生物力学机制，肩锁关节并未坚强固定，使得肩锁关节及喙突与锁骨之间仍可保持一定的微动，保留了锁骨的旋转活动，达到动力稳定。将分离应力转换成压应力，恢复肩锁关节的解剖关系和力学平衡，患者术后早期即可获得坚强固定，可早期功能锻炼，有利于关节功能恢复。③改良的三Endobutton内固定永久替代原人体喙锁韧带的功能，不会引起再脱位。而且内固定的缝线和钛钢板生物相容性好，故不需2次手术取出，减轻患者经济和心理上的负担。

3.3 手术操作体会及注意事项

①术中应该充分显露喙突根部及锁骨中外1/3，便于辨认出喙锁韧带起止点，电钻钻骨隧道均穿过喙锁韧带起止点，从而保证Endoubutton的袢能解剖重建喙锁韧带的锥状韧带和斜方韧带。②下压锁骨复位时通过观察肩锁关节的解剖对位关系控制锁骨下压幅度，避免过度下压锁骨使肩锁关节失去正确的对位关系导致肩锁关节功能紊乱。③喙肩韧带移位时止点应置于锁骨表面的后缘，加强肩锁关节冠状面的稳定性。同时注意将喙肩韧带付丽处的锁骨骨皮质以电钻打毛燥，利于韧带和锁骨的愈着。

综上所述，改良三Endobutton内固定技术由于其取材方便，内固定材料上的生物相容性好以及内固定方式上符合生物力学，术后近期疗效良好，相对于传统的内固定方式有着明显的优势，值得临床应用推广。但应用此方法在加强锁骨在冠状面上稳定性方面还有待进一步改进。因此，其的远期疗效还需进一步观察。

[1] 吴邦耀，李长军，周续祥，等.双Endobutton内固定术治疗Tossy III型肩锁关节脱位和Neer II型锁骨远端骨折[J].中国骨与关节杂志，2012，8(1):403-406.

[2] Karlsson J, Amarson H, Sigurjónsson K, et al.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer[J]. Arch Orthop Trauma Surg, 1986，106(1):8-11.

[3] 陈刚，潘界，恩谢，等.微创双切口结合双带袢钢板固定技术治疗完全型肩锁关节脱位[J].中华手外科杂志，2012，6(28):166-168.

[4] 徐杰，柯良骏，应戟，等.双纽扣钢板技术重建喙锁韧带治疗肩锁关节全脱位[J].中医正骨，2010，4（22）:33-34.