基于患者安全的高危因子预警系统的研发

■ 施 雁 毛雅芬 孙 晓 曾 莉

如何通过有效的质量管理工具改善已发生的护理意外事件并深入挖掘潜在性的护理风险，是护理管理者亟待解决也在不断摸索和改进的核心问题之一。随着信息化技术的飞速发展，其影响力已不断向护理领域延伸。那么借助信息化技术研发护理高危预警工具，改善护理工作环境、优化护理质量管理，最大限度地保障患者安全，最终实现患者满意、护士满意、社会满意，对护理管理及临床护理质量具有深远意义。因此，本研究以患者安全为出发点，根据筛选到的高危因子，对护理高危因子预警系统的研发、运作及成效展开分析。

1 构建高危因子预警系统的必要性

1.1 不良事件发生率

1999年美国医学研究所发布了首份关于卫生保健规划的报告——《孰能无过：建立一个更为安全的保健系统》。报告指出[1-2]：每年约44000～98000人死于医疗差错，远远超过了因交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的人数；导致患者约22.2%短暂性功能损害，34.4%永久性功能损害，51.3%死亡；因不良事件引起的患者损害间接损失达376亿美元。目前尚未见到国内系统性的统计数据，根据国际上对医疗错误的大型调查结果推断：按照每年全国入院患者5800万人次计算，每年可能发生的不良事件就有174万例～290万例[3]。由此可见，不良事件的发生不仅仅给患者造成不同程度的生理和心理伤害，而且给政府公共财政支出带来了负担，直接影响医疗质量和医患关系。

1.2 不良事件的发生种类

国内外学者已通过回顾性研究分析目前护理不良事件的发生情况，主要包括患者坠床/跌倒、给药错误、压疮、院内相关性感染、导管脱落、烫伤、走失、自杀等。英国统计数据显示[4-5]：不良事件大部分由于给药差错导致，并给2%～15%住院患者带来损害；但与其它不良事件相比，给药差错通过有效地管理之后可以得到更加有效地预防。美国每年死于给药错误的患者超过7000人[6]。跌倒也是医院广泛关注的不良事件之一，JCAHO最新文献报道住院病人跌倒比率为每1 0 0 0 患者中4.3 6 ～8.4 0次／日之间[1-2]。美国医院中每1000张床位就有3～5起跌倒事件发生，每年院内跌倒发生率在100万左右，其中1%～3%跌倒事件导致患者骨折，给医院和患者带来困扰，延误患者康复；在台湾，跌倒的发生率为每1000个住院日就有4例，造成的不良结局达47%[7]。中国卫生部2007年对全国696所医院调查显示护理不良事件主要包括患者坠床/跌倒、给药错误、压疮、操作不当、管道脱出和服务态度差引发的纠纷。由于没有全国系统性的数据统计，不同医院小范围的调查结果存在一定的差异性。杨莘等[8]回顾某三级甲等综合医院2008年度护理系统上报的335起不良事件，位居前3位的分别是管路滑脱、压疮、跌倒，而另一家三级医院2005～2010年不良事件发生类别位居前3位分别为跌倒/坠床、给药错误、烫伤。

1.3 不良事件的报告现状

全面获取不良事件信息是改善服务质量的核心，通过“经验”借鉴，汲取教训，避免类似不良事件再现。但统计数据显示[9-10]：不良事件实际发生率和上报率之间存在很大差距，大约有50%～96%不良事件未被通报。关键因素在于目前国内不良事件报告系统尚存在一定的不足，比如缺乏统一、规范化的不良事件分类标准，有些护士未上报未遂的不良事件或近乎差错，但是上报该类不良事件往往比上报对患者造成严重结局的不良事件意义更大。

2 高危因子筛选路径

着眼于患者安全管理新机制，运用屏障分析技术、改进模式、失效模式等质量管理工具，并结合现场问卷调查、动态耗时测定、头脑风暴、质性访谈及类实验研究等多种方法筛选高危因子，在此基础上成功设计了患者安全管理屏障和实体防护屏障，进而研发高危预警系统。

2.1 屏障分析

人的行为容易出错。在高风险系统的纵、深防御体系中均采用多重屏障。屏障是指用来保护目标免受伤害的措施，包括物理屏障和管理屏障。屏障分析旨在辨识出缺少或失效的屏障以及它们之间的因果关系，展示出成功的屏障和阻止问题再出现时导致更严重后果的屏障，适用于安全管理研究。

2.2 改进模式

改进模式包括定义（Define）、 测 量（ Measure ） 、 分 析（Analyze）、改进（Improve）和控制（Control）5个步骤，其核心是对现状进行科学地测量分析，量化数据找到质量问题原因和构成结果之间的函数关系，筛选出“关键少数决定性因素”，寻找质量改进的切入点，运用控制手段进行持续质量改进，适用于工作流程改进。

2.3 失效模式

失效模式是指在设计和作业中，对认识或感觉到的可能存在的隐患及后果危害进行分析，预控潜在缺陷，达到预知不良效应，早期扼杀负面因子，以数据分析方式准确寻找问题的根本原因及其改进措施，以达到质量的预控，适用于规避风险研究。

3 管理屏障——高危因子监控组织架构模式

我院护理部于2004年初步组建了护理安全网格化架构，通过在临床护理实践中不断摸索与实践，目前已形成了完善的护理安全网格化管理架构，由纵向结构和横向结构组成。纵横向之间彼此各有侧重、协调互控，共同形成了医院的护理质量、护理安全监控网络。

3.1 纵向结构

建立以护理部及科室安全员为主体，全体护士人人参与的护理安全监控网络。由护理部副主任担任网络主任，护理部干事担任专职秘书，下设内儿、外妇、干中、门急诊4大片区，成立安全质量委员会，网点是全院各护理单元。各护理单元推荐1名工作责任心强、办事公正的护师作为候选人，经研究组全面考核审定后正式任命为网络安全员，并从中选举出4名片区组长。整个纵向网络由40人组成，形成了护理安全网格的纵向结构。

3.2 横向结构

高危监控组织横向结构为护理安全协同体系，由高危患者监控小组、护理缺陷根本原因分析小组、品质改进小组以及重症护理、院内感染及控制、病房管理等医疗护理质量监控网络组织组成。网络监控内容主要是负责患者高危因子的控制，评估分析屏障失效关键因子，研究加强屏障改进的措施等。

4 物理屏障——高危因子预警系统的研发

4.1 多重化信息安全屏障

根据高危因子筛选结果，对高危药物设置多层障碍，加大护士取用高危药物的难度，使得护士在作业过程中更为谨慎、警惕，减少用药差错，既保护了患者也保护了护士自身。

4.1.1 护理安全网络防火墙系统。利用医院的信息管理系统，由护理部针对临床护理实践中容易发生错误的用药安全问题设置网络信息屏障。主要涉及到过敏药物防火墙、化疗药物防火墙、高浓度电解质防火墙。如护士误向药房申请发送青霉素类药物信息，电脑会自动显示“该患者为青霉素阳性”的信号，这样就阻断了护士为青霉素阳性患者取到药的可能。化疗药物的剂量是一个重要的问题，为了有效避免用错化疗药物的剂量，当护士向药房发错药物剂量时，电脑会自动提示“药物剂量多大”的信号。高浓度电解质的管理是临床上另一大难点，当护士向药房发送申请电解质时，系统会自动提示“请警惕高浓度电解质”的信号。

4.1.2 输液实时监控感应系统。输液实时监控感应系统主要用于病房输液，对输液速度、进度等参数进行监测，将获得的数据上传至护士站和远程监控中心，护士和医生可以实时掌握每位患者的输液情况。主要包括输液报警器、无线接收器、智能控制器、护士站监护中心和远程监护中心。输液报警器主要是利用传感器原理和智能分析机制，自动识别输液袋规格，实时监测剩余液体量，输液结束后提醒用户。同时可以将上述信息通过无线接收器和智能控制器传到护士站监护中心和远程监护中心，这样护士不必查房也可以直观地看到每位患者的输液情况。既减少了护士的工作量，也提高了工作效率。信息科或其它有需求的相关管理部门也可以直接在办公室查看各个病区的输液情况，既方便又快速。

4.1.3 呼叫转移系统。当病区护士在某一病房护理患者时，另一病房患者的呼叫可能会无法注意，将导致患者及其家属的不满或发生意外，因此利用现代化信息技术研发了呼叫转移系统来解决这一问题。呼叫感应器上携带无线信号接收指示装置，接收患者在病房发出的呼叫信号，并在第一时间给与患者帮助。呼叫可以转移到走廊、病房和PDA，同时将HIS系统延伸至患者床头，直接将医嘱中有关信息自动更新至患者床头的液晶显示屏上。呼叫转移系统全院联网、集中管理，可以定期对呼叫信息数据进行分析，实时、动态性提取评估图，省时省力、管理便捷、更新及时、外形美观大方，实现了医院的数字化服务覆盖至病房的信息化服务理念。

4.2 三元色警示标识系统

引入目视管理方法，基于颜色、文字的视觉刺激原理设计了特殊药品、物品、器械、环境管理等系列警示标识，以此表达护理风险的高低，通过刺激护士、患者及其照顾者的视觉神经以引起警觉，在最短时间内获得有效地信息，规避风险。

4.2.1 治疗路径分类标识。危重患者治疗综合、复杂，往往同时放置数根导管，用于营养、治疗、体液引流，如静脉输液管、胃肠营养管、膀胱冲洗管等。这三类管道往往同时悬挂在输液架上以维持一定的压力，但因极具相似性，致使潜在性护理风险的发生大大增加。一旦输错将导致严重的后果，尤其是当胃肠液输入静脉时引起感染和血管阻塞，危及患者生命。另外在实施治疗时，护士需要花费时间对患者身上的不同管道进行识别。针对这一现象，对不同的治疗管道设计了不同的颜色标识，如胃肠液用黄色标识、膀胱冲洗液用蓝色标识、静脉输液用红色标识，护士在治疗时一目了然，不仅大大地节省了人力和时间，而且降低不良事件的发生。

4.2.2 高危患者监控分类标识。患者入院时，跌倒、压疮、导管滑脱护理风险评估分值为10分时，进入护理管理的高危监控系统，在病区一览表及床头卡上放置不同颜色、醒目的高危标识，如绿色代表压疮风险、红色代表跌倒风险、黄色代表导管滑脱风险。护士应根据患者风险评估分值的动态变化及时、准确地调整标识，因此特设计了“三元色防跌倒警世钟”，将钟面划分为绿、黄、红3个扇面，分别表示自由活动、谨慎活动及绝对卧床，在对应的扇区内简要注明护理措施。通过鲜明的色彩及文字标识，从视觉方面有效提醒护士、患者及家属。

4.2.3 高危药物分类标识。为了降低给药错误，全院对高危药物的放置实施三元色标识管理，如红色表示电解质、黄色表示神经系统药物、蓝色表示胰岛素，置于相应颜色的储存盒内。其次根据药物应用过程中的护理特点进行三元色标识管理，如需密切观察或控制补液速度的专科特殊药物悬挂蓝色警示牌、可能引发严重过敏反应的药物使用时悬挂红色警示牌、输入血液、生物制品时悬挂黄色警示牌。

4.3 创新化预警工具系统

护理部每月对不良事件进行统计分析时发现：每月的意外事件发生率位居前两位的分别为跌倒、给药错误。跌倒的部分原因来自床单位的设置不合理，因此护理部设置了防坠护理床，主要由床架、床板、幕帘式红外线探测器及报警器组成。给药错误主要体现在药物的漏发、迟发甚至误发。针对这一问题，护理部设计了发药提醒器，在电脑系统中设置好药物的发送时间。至发药时间，护士站的电脑便会自动播报：“某床，某某某，该发药了”。这样便能够及时提醒护士，防止应工作忙碌而造成患者药物的漏发、迟发或误发情况。

4.4 实时护理安全报告系统

4.4.1 不良事件未遂报告系统。为了真正做到防范于未然，护理部设计了不良事件未遂报告系统，由病区安全员负责记录科室发生的未遂不良事件并填写在护理安全记录本上，每月定时上报至护理部。护理部安排专人对每月的不良事件未遂报告进行统计，有针对性地进行讨论、原因分析，并将每月的统计结果下发至各个科室。对于一些重点事件安排在护士长会上进行讨论并提出整改方案。为了有效改善护理不良事件的上报现状，目前我院正着手于构建基于网络化管理的非惩罚性、安全、高效、畅通的不良事件报告系统，改善目前低上报率现状，同时可避免纸质材料的丢失、书写字迹模糊、从纸质版转入数据库双重录入资料、录入数据错误等。

4.4.2 高危因子筛选报告系统。对高危患者的评估表是护理文件的重要组成部分，是护士对患者住院过程中病情变化及治疗护理的原始记录，反映了护理工作的质量，并且在医疗纠纷时起到重要的举证作用。但是护士对高危患者评估中常存在记录遗漏、差错，缺乏客观性、连续性及规范性，书写内容过多，减少了护士为患者提供直接护理服务的时间。因此为了准确评估高危患者的状态和程度，以及使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，护理部尝试将多项高危评估内容集中于一份表格式书写单中，设计了高危因子筛选报告系统，包括4大模块：压疮评估、导管评估、跌倒评估及基本资料评估。在患者入院时、手术后及某些特殊情况下，对其压疮、导管及跌倒相关危险因素进行评估，最后评分≥10分的患者进入护理安全管理高危监控系统，填写电子化风险评估表并上报至科护士长，科护士长定期对相关风险进行跟踪及监控指导。

5 高危因子预警系统的运作

5.1 护理安全网络化运作规范化

安全质量委员会在年初制定小组工作目标及计划，要求突出重点攻关项目，并进行品质改进。小组每月有1～2次常规督查，每季度全体成员至少召开1次会议，对监控中存在的问题进行分析讨论，找出关键因素，提出控制对策并组织实施。实施中跟踪监控、指导、验证对策的可行性和有效性。每半年进行工作小结，年末进行全面总结。

5.2 信息收集与反馈制度化

在安全委员会成员充分讨论下，制定质控手册和护理安全员手册等，每月有目的地进行自查和互查，检查结果记录于相关手册，每月月底前上交护理部。护理部网络监控秘书每月将各网络监控组检查情况及安全事件上报表进行汇总并作综合性分析。对成效显著的护理措施进行推广使用；对存在的问题开出整改通知并提出整改建议；对严重缺陷进行案例分析，提出整改措施并将整改效果及时反馈。护理部每季度组织全员护士开展护理安全讲评。

5.3 应急预案虚拟演练实战化

安全监控网络组通过风险识别发现护理中可能存在的危险因素并确认风险性质，制定一系列应急预案，内容涵盖患者安全、环境安全等。为了确保预案实施的可行性，护理部以网络安全员为骨干，组织全院护士进行实战演练。对输血反应、过敏性休克、失火、停电等进行虚拟演练，强化护士对突发事件应急处理能力。

6 高危预警因子系统运作的成效

6.1 护理不良事件发生率

高危因子预警系统运作后，护理不良事件的发生率大大降低。运作前后相比，导管护理达标率由91.5%提高到97.93%；压疮护理达标率由91.5%提高到98.44%；口服类、注射类等给药错误降低43.4%；患者跌倒/坠床总数降低25%；非计划拔管数降低42.93%；压疮发生率降低35.77%。

6.2 患者满意度

确保患者住院期间的安全，尽可能满足患者的身心需求是高品质护理服务质量的体现，是提高患者满意度的关键因素，进而提升医院的影响力和市场竞争力。高危因子预警系统运作前后，患者满意度由96%提高到97.85%；受到患者表扬的护士人次由590人提高到1417人；收到护士表扬信和锦旗数由482封/面提高到2378封/面。由此可见，信息化的高危因子预警系统改善了临床护理工作的质量，比如护士可以借助输液实时监控感应系统和呼叫转移系统及时发现需要更换补液的患者，减少患者等待时间甚至护患纠纷。另外通过满意度调查中患者的信息反馈，发现了护士因工作繁忙等原因而忽略的危险因素，为医疗护理工作提供了大量的改进意见，为预防不良事件的发生赢得机会和时间，提高了管理效率。因此在高危因子预警系统管理屏障架构中吸收患者作为志愿者，参加医疗护理的安全管理工作中，得到更多发现临床护理问题的机会。

6.3 护士满意度

国内人口基数大，就诊患者量多，护士人力资源远远不能满足需求。李小妹等[11]调查显示：中国护士压力源之一在于护士工作量及时间分配问题，如上班的护士少、工作量大、非护理性工作太多等。因此优化护理工作流程，充分展现人性化，进而提升护士对职业环境的满意度，在很大程度上影响护理服务质量。高危因子预警系统运作前后，护士对职业的满意度由76.68%提高到80.69%，医生对护士的满意度由89.44%提高到93.95%。因此在高危因子预警系统的研究中，将信息化技术运用于护理工作中，比如输液实时监控感应系统、电子化文件书写等，节省人力、体力，把时间还给护士，把护士还给患者，大大提高了工作效率，减少护理差错，也充分体现了护士的专业价值。

借助于信息化的高危因子预警系统，使护理管理更加精细化，更加严谨规范，实现高效、便捷、安全、经济，实现由定性管理向定量管理、由经验管理向科学管理的转变。因此护理管理者应通过护理质量管理工具筛选高危因子，并充分发挥信息化技术在护理服务中的运用，研发高危因子预警系统，有效地预防和阻滞高危因子，持续改进护理质量，保证患者安全，打造高品质、高满意度的护理服务。

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