对新形势下军队医院做好医保工作的思考

■ 王晓京 孙莎莎 王涤非

对新形势下军队医院做好医保工作的思考

■ 王晓京①孙莎莎①王涤非②

医疗保险 流程管理 临床路径

根据近年来军队医院医保工作中存在的问题，从军队医院健全医保制度，建立流程管理，探索临床路径等方面，对新形势下军队医院如何做好医保工作进行了深入思考，并提出相关建议，为新时期军队医院医保工作提供了思路。

①解放军总医院第一附属医院经济管理科，100037 北京市海淀区阜成路51号

②解放军总医院，100853 北京市海淀区复兴路28号

Author’s address：First Hospital Affiliated to General Hospital of P.L.A.，No.51, Fucheng Road, Haidian District, Beijing, 100037, PRC

随着医疗保险制度改革不断深入，医保覆盖面不断扩大，医院作为医疗保险制度中各方利益的交汇点，正面临着前所未有的挑战和机遇。军队医院如何在机遇和挑战中得以发展，是摆在医院管理者和医保工作者面前亟待解决的课题。

1 完善管理机制, 健全医保制度，形成齐抓共管合力

1.1 建立多层级医保管理运行机制

军队医院进行医疗保险规范化管理工作，首先必须建立完整、有效的医疗保险管理组织。我院探索建立了院长负责、医保办主导、临床科室参与的三级医保管理运行机制。由分管医疗的副院长主管，负责指导全院医保管理工作。成立医疗保险办公室，直接受医务部领导，配备医保专职人员，负责全院医保工作的组织、实施与监管。各临床科室成立医保工作领导小组并设立一名医保联络员，负责宣传、指导和贯彻落实各项医保政策，从而进一步加强临床科室医保工作的管理力度，促进医保服务管理的规范化和制度化。

1.2 健全和完善医保各项管理规章制度

制度是管理的基础，如何做到既严格执行医保政策，履行医保服务协议，又能提高参保患者的满意度和医院信誉，关键在于有完善的管理制度[1]。军队医保定点医院应不断健全和完善医保各项管理规章制度。近一两年许多军队医院根据基本医疗保险政策精神，相继制定并完善了《医保综合目标考评细则》、《医保患者单病种管理规定》、《医保拒付反馈制度》等十余种规章制度，使医保工作有章可循。

1.3 建立科学医保标准化管理体系

军队医院还应引入医保质量标准化管理理念，对医保工作的全过程实行质量标准化管理，需涵盖医保服务管理的各个环节，具体包括医保政策宣传培训、规章制度执行效果、信息系统管理、医保费用管理、医保回款拒付管理等。每月对各临床科室医保工作进行考评，考评结果与科室绩效直接挂钩，真正做到奖惩分明。

2 建立流程管理，实现流程优化，提高医保管理效益

2.1 分析现有业务流程，找出存在问题

医院流程管理是指确定医院关键服务流程，设计有效服务流程，使流程标准化并持续改进完善的过程[2]。医保业务流程主要包括门急诊就医流程、住院流程、收费结算流程、费用上报流程和回款核销流程等。目前，军队医院普遍使用的是总后卫生部统一下发的“军卫一号”信息系统。由于这套系统与医疗保险机构研发的医保业务程序兼容性较差，因而造成医保管理相关基础工作存在较多问题，工作流程较为复杂。这就对军队医院医保业务流程的建立和优化提出了新要求。

2.2 优化流程，提高业务绩效

重视流程管理，实现流程优化，有利于不断提升医院核心竞争力，是提升医院管理水平、实现资源成本最小化、提高效益的有力方法。军队医院要对低效流程和存在问题的业务节点进行规范运作,对原有被分割的业务重新组合,减少系统内部损耗，建立能够提高效率和组织业务绩效的流程。例如，军队医院可设立医保患者综合服务办公室，以医保患者在医院的整个就医过程为主线，实现政策咨询、信息登记、刷卡挂号、费用审核、医保结算、信息上传和回款核销等“一站式”医保服务。

3 认识单病种付费，探索临床路径，建立内涵管理模式

3.1 实行单病种限价收费，提高医院经济效益

2004年8月卫生部提出进行按病种付费的试点改革，下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》并在多地进行探索试点。目前，按病种付费已取得初步成效。我国目前试行的“单病种限价”还不是真正意义上的单病种付费，它是借助于疾病诊断相关组-预付费制度(DRGs-PPS)理念，循证医学和临床路径方法，由按项目收费向按单病种付费过渡的一种形式，实际上是DRGs-PPS这种支付方式的初级形式[3]。单病种限价付费作为一种新的付费方式，有效降低了患者的医疗费用，同时提高了病床利用率，缩短了平均住院日，从而降低了医院的经营成本，提高了医院的经济效益，但由于对同种疾病的诊断，病情、治疗方法、医疗质量、医院管理水平、统计方法的不同，会导致最后的医疗费用存在差异。因此，军队医保定点医院应加强对病种的质量管理，进行临床路径的可行性论证，继而确定是否实施在临床路径基础上的单病种限价。

3.2 实施临床路径，探索诊疗管理新模式

2009年7月，卫生部公布了《临床路径管理指导原则》，并将全国50所医院作为临床路径试点医院。目前临床路径已进入临床各科多病种医疗护理流程、医院经营及科室管理当中，在提高医疗质量、控制医疗成本、降低患者就医费用方面体现出一定的优越性。国内外的研究还发现，实施临床路径不仅能够提高患者的诊疗满意度，还能提高医护人员的工作满意度[4]。

4 转变医疗观念，规范医疗行为，强化服务质量意识

为适应医疗保险改革的需要，医院管理者和医务人员要树立市场竞争观念，提高服务意识和质量意识，增强成本费用观念和投入产出观念，对院级、科室、项目、病种等核算要素进行全成本核算[5]。在医疗活动过程中，要求医生要严格执行诊疗常规，严格遵循“因病施治”，“合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费”的原则，做到无超指征检查、无重复检查。对于医保目录库中标明适应症的药品，一定要严格按照适应症执行，并在病历中写明相应诊断。若患者愿意自费使用不符合适应症的药品，要让患者填写好自费协议书，保障患者的知情权。对于医保目录库中没有明确适应症限制的药品，要严格按照药监局审批的正规“药品说明书”的用法、用量和用药途径使用，不得擅自改变，以避免医保拒付。

5 加大宣传力度，重视咨询投诉，提高全员危机意识

5.1 重点关注患者多次咨询的医保问题和环节

随着医疗保险改革的深入，医保患者对医保知识日益了解，消费观念和自我保护意识不断增强，医保咨询和投诉不断增多。医保工作人员要耐心解释医保政策，重视医保投诉。患者多次咨询的问题就是医保宣传薄弱的部分，要拓宽宣传渠道，可利用触摸屏、展板、宣传手册等形式加大宣传力度。另外，医保工作人员对患者所投诉的问题要有敏感度，要高度重视，要及时调查解决，并进行动态跟踪。因为今天发生的医保问题也许就是明天医保拒付的原因，或者是造成医院公共危机的导火索。

5.2 引入危机管理和风险管理理念

在医院管理队伍和科技人员中不断进行危机管理教育，强化危机理念和风险管理意识，充分认识到危机意识在阻止危机爆发和降低危机爆发强度、延迟危机爆发时间中的作用，并结合医院实际，决定需要对哪些危机保持警惕性，学习如何加强自身的危机意识，从而提高全院人员的危机意识[6]。预测、识别、分析、评估和防范各类风险因素，制定相关措施规避潜在的危机和管理风险，控制并保证服务和工作质量，维护医院和广大医务工作者的利益，同时为病人创建一个安全、放心的就医环境。

6 搭建监管平台，共享资源数据，实现医保信息监管

改变目前“军卫系统”与“医保外挂系统”信息半联网现状，将两个程序进行对接，进行数据整合和共享，逐步实现医保工作的信息化、自动化监管。不断完善医生工作站信息模块，在医生工作站嵌入医保政策信息，制定规范的诊疗操作规则，辅助科室优化临床路径，及时掌握医保政策，减少拒付费用的发生，控制单病种差额情况。利用信息化手段对医保审核、结算、数据上传和回款核销情况进行实时监控，通过信息化展示平台实时为领导及监管部门提供决策支持，最终实现医保工作可视化、动态化、精细化和常态化监控管理。

7 重视内部控制，积极对外开拓，加强医保沟通与协调

目前，医疗保险工作仍有很多薄弱环节，正处于不断完善之中。这就要求医院从自身做起，对医保管理要做到对内控制，强化医保观念，规范和加大医疗保险工作的管理力度，不断提高医疗服务质量，规范医疗行为，避免医保拒付。同时，也要对外开拓，加强与医疗保险管理部门的协调联系，获取有效信息，让医保管理部门了解医院，了解医院的学科优势、收治病种的特点以及影响医院医疗费用的客观因素，以取得上级医疗保险管理部门和社会的支持。此外，对于医院在执行医保政策过程中存在的问题，也要积极与医保管理部门进行沟通，协调解决，以改进工作，更好地为参保患者提供优质高效的医疗服务。

[1] 王涤非,张晓莹,董盛霞.军队医院医疗保险管理探讨[J].中国医院,2008,12(7):58-60.

[2] 朱丰跟,林才,蔺胜照.论医院服务流程瓶颈的管理[J].中国医院管理,2007,27(6):6-7.

[3] 武广华.临床路径在单病种限价中的作用[J].中国医院,2009,13(6):20-24.

[4] Lawson M,Lapinski B,Velasco E.Tonsillectomy and adenoidectomy pathway plan of care for the pediatric patient in day surgery [J].J Perianesth Nurs,1997,12:387-395.

[5] 朱夫,万祥波,丁旭辉.试论新形势下医院医改与医保的关系[J].中华医院管理杂志, 2009,25(9):588-591.

[6] 刘福祥.试论危机管理在军队医院建设中的应用[J].解放军医院管理杂志, 2003,10(3):248-251.

Thoughts on medical insurance in military hospitals under the new situation

WANG Xiaojing, SUN Shasha, WANG Difei

Chinese Hospitals. -2013,17(6):52-53

medical insurance, process management, clinical pathway

Based on the problems of medical insurance in military hospitals, deep thoughts and suggestions on how to promote medical insurance from the aspects of improving medical insurance system, establishing process management and exploring clinical pathway has been developed to give new ideas on military hospital's medical insurance management under new circumstance.

解放军总医院科技创新苗圃基金（11kmm48）

王涤非：解放军总医院挂号收费科副主任，高级会计师,项目负责人。

E-mail：wangdifei001@sohu.com

2013-04-08](责任编辑 郝秀兰)