医疗保险付费方式与公立医院管理体制改革

■ 赵 云 农乐根

医疗保险付费方式不仅是一种医疗卫生费用的分担和控制机制，也是医疗卫生行为的激励和约束机制，更是医疗服务机构的改革和再造机制。在人力资源与社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》和国务院办公厅下发《县级公立医院综合改革试点意见》之际，探讨如何以医疗保险付费方式改革为契机和支点撬动对公立医院管理体制改革显得格外重要。

1 医疗保险后付费方式与公立医院管理体制改革

医疗保险的付费方式主要包括预付费方式和后付费方式[1]，后付费方式主要指医疗保险对医疗机构按项目后付费方式，预付费方式主要指医疗保险对医疗机构按人头、病种和总额预付费方式。从功能角度看，医疗保险的后付费方式主要是一种医疗费用的分担机制。由于后付费方式只能承担医疗费用的分担作用，而不能承担医疗费用的控制作用，所以医疗保险的后付费方式必须搭配政府举办型医疗体系：医疗机构主要由政府举办，并接受政府的行政管制。政府举办医疗服务并管制公立医院，主要目的是为了控制不合理的医疗费用，但是由于医疗成本的存在及趋高态势，即使是合理的医疗费用，群众也难以承担，所以必须设置医疗保险的后付费制度予以分担。可见，医疗保险的后付费方式与公立医院的行政管制是一对完美搭配的制度组合：公立医院的行政管制以控制不合理医疗费用为目标，医疗保险的后付费方式以分担合理性医疗费用为目标，前者做小分子，后者做大分母，两者共同发挥减轻群众直接疾病经济负担的功能。因此，如果以医疗保险后付费方式为杠杆，那么必然可以撬动政府举办型医疗服务供给体制及管制型公立医院监管体制的建构。

当前，由于医疗费用过度上涨，医疗保险后付费方式饱受诟病。其实，这是对医疗费用过快上涨的误判和错治。我国医疗费用过快上涨主要是不合理医疗费用过快上涨，而不合理医疗费用过快上涨主要不是后付费方式的问题，而是医疗服务垄断供给体制与政府对医疗机构行政管制的问题。改革开放以前，我国医疗服务主要采取政府举办型供给体制；改革开放以后，我国医疗服务供给体制发生了重要变革（顾昕教授称为“行政型市场化[2]”）。但是这种变革不彻底，结果导致我国的医疗服务供给体制演变为政府举办和政府购买的混合型体制：从医疗筹资角度看，全民医疗保险体制意味着我国已经形成医疗服务的政府购买体制；但从医疗监管体制看，全面行政管制又意味着我国仍然处在医疗服务的政府举办体制。医疗服务混合型供给体制不仅导致医疗服务政府举办体制下行政管制对医疗费用控制功能难以发挥到位，也导致医疗服务政府购买体制下医疗保险付费方式的选择及控费功能的发挥严重受限：只能采取医疗保险的后付费方式，而不能采取医疗保险的预付费方式；只能发挥医疗费用的分担功能，而不能发挥医疗费用的控制功能。可见，医疗保险后付费方式是我国医疗服务混合型供给体制的必然产物。

那么，为什么医疗服务混合型供给体制下的行政管制，难以发挥医疗费用的控制功能呢？道理很简单。如果说政府举办型医疗体制下的行政管制是一种完全型行政管制，那么混合医疗体制下的行政管制必然是一种残缺型行政管制。这种残缺型行政管制的主要特征是行政管制和市场机制的错配，这种错配笔者称作“管制型市场化[3]”：公立医院一方面主要通过收费获得补偿（市场化），另一方面又要接受政府对人、财、物的行政管制。管制型市场化突显管制和市场的价值冲突和制度矛盾，而价值冲突和制度矛盾最终稀释甚至扭曲了行政管制的控费功能：行政管制不仅不能发挥不合理医疗费用的控制功能，而且还推动不合理医疗费用的井喷式上涨。药品加成管制是政府对公立医院残缺型行政管制的典型代表：药品加成管制政策原本是政府控制医疗费用并补偿医疗成本的制度安排，但是在市场化的结构和机制中，药品加成管制政策不但没有有效控制不合理的医疗费用，反而无限抬高不合理的医疗费用，以致形成积重难返的以药养医体制。可见，我国公立医院不合理医疗费用上涨，不仅是医疗保险后付费方式“惹的祸”，而且是市场化结构下政府对公立医院行政管制“惹的祸”。同样，医疗保险难以从后付费方式向预付费方式转变，也是医疗服务混合型供给体制的必然结果，而不是执政者错误选择付费方式的直接结果。因为医疗保险预付费方式本质上是一种医疗保险向医疗机构购买医疗服务的制度安排，所以医疗保险预付费方式必须搭配政府购买医疗服务体制，并以放松或破除政府对公立医疗机构的行政管制为前提条件。在医疗服务的混合型供给体制下，医疗保险后付费方式向预付费方式转变极其困难，除非将医疗服务的混合供给体制升级为政府购买服务体制。因此，在医疗服务混合供给体制下，医疗保险的后付费方式和公立医院的残缺行政管制相互撮合，必然合力推高不合理医疗费用的过度上涨。

那么，要控制不合理医疗费用上涨，是应该回归政府举办型医疗服务供给体制并优化政府对公立医院的行政管制：行政管制负责对不合理医疗费用的控制、医保后付费方式负责对合理性医疗费用的分担；还是应该建构政府购买型医疗体制并破除政府对公立医院的行政管制：多元监管机制负责医疗质量监管、医保预付费方式负责医疗费用控制？可以断言，建构政府购买型医疗体制并破除政府对公立医院的行政管制，是解决医疗服务混合型供给体制和公立医院残缺型行政管制弊端的正确选择，主要是因为这种购买服务体制和多元型监管机制可以形成“治理型市场化结构和机制[4]”。治理型市场化比管制型市场化优越，因为“治理和市场可以兼容[5]”，而“管制和市场难以兼容[6]”；治理型市场化也比完全型行政管制先进，因为完全型行政管制极易导致控费制度（行政降价方式）和补偿机制（财政补偿机制）的失衡，所以有利于维护公立医院公益性，但是不利于调动医务人员积极性；而治理型市场化可以实现控费制度（预付费方式）和补偿机制（保险补偿机制）的平衡，所以既可以切实维护公立医院公益性，也可以充分调动医务人员积极性。因此，我们主张建构政府购买型医疗体制，破除政府对公立医院的行政管制，并在此基础上水到渠成地建造医疗保险的预付费方式。

2 医疗保险预付费方式与公立医院管理体制创新

医疗保险付费方式是一种定额打包付费，定额打包付费意味着公立医疗机构提供一定单位（人头或病种）医药服务的收入受到封顶控制。在此情况下，公立医疗机构要追求组织利益最大化，已经不能通过收入最大化的途径（后付费方式下的逐利途径），而只能通过成本最小化的途径（预付费方式下的逐利路径）[7]。公立医疗机构要实现成本最小化，必须从降低药物成本和提高医疗质量上下功夫。药物成本的降低主要取决于公立医疗机构是否具有自主采购药物的权利，医疗质量的提高主要取决于公立医疗机构是否具有收支结余的分配权利和人力资源的管理权利。

2.1 降低药物成本以破除行政管制为根本

在预付费方式对单位医疗服务收入的封顶约束下，降低药物成本是公立医疗机构实现组织利益最大化的首选路径：公立医院机构将彻底改变后付费方式下“高价买药”的采购模式，而采取“低价买药”的采购模式[8]。这种预付费方式下的公立医院自主采购模式，要比行政机构集中招标采购制度优越得多（行政机构集中招标采购制度与医疗保险后付费方式匹配），主要原因是机制的优越性：预付费方式下的公立医院自主采购模式采取“拿自己的钱为自己采购”机制，而且将药物采购者、付费者和使用者三种身份合一（医院既是药物的使用者又是药物的采购者和付费者）。因此，如果采取预付费方式下的公立医院自主采购模式，公立医院必然既关注药物价格，又关注药物品质。相反，政府管制体制下的行政机构集中招标采购制度采取“拿别人的钱为别人采购”机制，而且将药物的使用者、付费者和采购者三种身份分离（医院是使用者和付费者但不是采购者；招标机构是采购者但不是使用者和付费者）。因此，如果采取政府管制体制下行政机构集中招标采购制度，行政机构往往既不关注药物价格，也不关注药物品质。行政化的招标采购机构对药物性价比的关心主要取决于外部的监管力量，而不是内在的自觉力量，所以药品集中招标采购的结果为：外部监管力量弱的时候，药物价格高得群众难以承受；外部监管力量强的时候，药物价格低得质量难以保证，因而总是找不到价格和质量的均衡点。可见，在预付费方式下，降低医疗成本必须以降低药物成本为首要选择，而降低药物成本必须以公立医疗机构的自主采购模式为主要途径，而公立医疗机构的自主采购模式必须以破除或放松政府对公立医疗机构的药物价格管制为根本条件。因此，医疗保险预付费方式必然可以撬动政府对公立医疗机构的药物价格管理制度的变革。必须说明的是，破除药物价格管制不会导致药物价格“一放就乱”的困局，而只会产生药物价格“放而有序”的良局，因为这是医疗保险预付费方式下的破除药物价格管制，而不是医疗保险后付费方式下的破除药物价格管制：“有治理的市场化”机制会让破除管制后的药物价格处在“活”和“序”的平衡状态。

2.2 提高医疗质量以破除行政管制为保障

不仅降低成本必须以放松或破除行政管制为前提条件，而且提高医疗质量也必须以放松或破除行政管制为保障条件。只不过降低药物成本必需放松或破除的是药物价格的行政管制，而提高医疗质量必需放松或破除的是收支管制和人事管制。提高医疗质量的过程本质上是提高医疗效率的过程。理论和实践均证明，政府这只有形手在扩大医疗公平上具有优势，但是在提高医疗效率上突显劣势；市场这只无形手在提高医疗效率上具有优势，但是在扩大医疗公平上突显劣势，所以提高医疗质量必须主要依靠市场机制，而不是政府管制。美国医疗技术的世界领先和英国医疗技术的日落西山，足以证明市场机制在提升医疗质量的高效和政府管制在改善医疗质量的失灵。当然，我们在提高医疗质量上主张的“市场化”，并不是“去行政化”。相反，我们主张在破除政府对公立医疗机构行政管制的同时，强化政府对公立医疗机构的依法监管，因为政府监管是治理型市场化的重要部分，也是防范医疗机构医疗质量风险的重要力量。那么，如何能够发挥市场机制对提高医疗质量的作用呢？根本之道在于放松或破除政府对公立医疗机构的价格管制、收支管制和人事管制。放松或破除政府对公立医疗机构的价格管制和收支管制实际上是赋予公立医疗机构对医药服务的定价权和医疗收支的分配权，放松或破除政府对公立医疗机构的人事管制实际上是赋予公立医疗机构对人力资源招录、升降和奖惩的管理权。

2.2.1 医药服务的定价权是保障公立医疗机构提高医疗质量的前提条件。医药服务的定价权意味着公立医疗机构可以依据医疗风险和医疗质量的高低确定医药服务价格。医药服务定价权，一方面具有激励医务人员提供高风险和高质量医药服务的功能，另一方面可以防范医务人员为回避医疗风险而推诿重症患者的行为、因医疗价格过低而不愿提供高质量医疗服务的倾向。可见，医药服务定价权本质上是一种以价格为手段激励医务人员提供高质量医疗服务并约束医务人员策略性医疗行为的市场机制。相反，在医药服务的价格管制下，公立医院的医药服务价格不能反映医疗风险和医疗质量的高低，高质量、高风险的医疗服务未必形成高价格（高收益），低质量、低风险的医疗服务未必形成低价格（低收益），这必然导致医药服务“劣币驱逐良币”的不良后果。此论绝非杞人忧天，诱导轻病患者和推诿重病患者必将成为医药服务价格行政管制下的必然产物和常态行为。当然，一些学者对此质疑：政府赋予公立医院医药服务的定价权，难以避免公立医院为了追求自身利益最大化而任意抬高医药服务价格，最终增加人民群众的医药卫生费用负担。其实，这些学者混同或偷换了放任型市场化和治理型市场化的概念[9]，公立医疗机构借助信息优势为谋求利益而任意抬高医药服务价格，是放任型市场化下的行为，而不是治理型市场化下的行为。在治理型市场化机制下，医药服务的定价要受到医疗保险预付费方式的制约，医疗服务的质量要受到竞争者、付费者和监管者的制约，所以竭尽全力改善医药服务的性价比是公立医疗机构的必然选择，相反任意抬高医药服务价格或降低医药服务质量必然要付出患者、医保机构和监管主体“用脚投票”的经济性风险和制度性风险。

2.2.2 医疗收支的分配权是保障公立医疗机构提高医疗质量的关键条件。医药服务的定价权和医疗收支结余的分配权，国外学者合称 “剩余索取权”（Residual Claim）。两者的关系：定价权是分配权的前提，分配权是定价权的保障。公立医院只有具备医疗收支结余的分配权，才能将医疗收支的结余依据医疗风险和医疗质量的高低公平、公正和公开地分配给医务人员，激励他们勇于承担医疗风险和积极提高医疗质量，约束他们故意回避医疗风险和消极减少医疗服务。目前，我国中部一些基层医疗机构（例如安徽）和西北一些县级公立医院（例如陕西），在基本药物零差率政策的基础上采取收支两条线的制度，其结果是医疗机构的服务效率极大降低和服务能力无限削弱，医务人员为了回避医疗风险并应对政府的监管和考核，极力诱导轻病患者并推诿重症患者，导致公立医疗机构公益性上升和基本医药服务公益性下降的怪相。因此，取消医药价格管制并赋予公立医疗机构对收支结余的分配权，是公立医疗机构提升医疗质量的根本途径。当然，也有一些学者质疑[10]：赋予公立医疗机构收支结余的分配权利不是将公立医疗机构异化为营利性医疗机构吗？实际上，这是政府举办医疗服务体制下政府对医疗机构分类管理的思维路径。政府对医疗机构分类管理，本质上也是政府对医疗机构的行政管制。按照分类管理的思维，政府应该对公立医院实行收支两条线管理、对民办非营利医院实行结余禁止分配制度、对民办营利性医院实行允许结余分配制度。这种办法在我国根本行不通，而且不利于引入社会资本兴办非营利医疗机构。相反，在政府购买医疗服务体制下，法人化的公立医院医院和公司化的民办医院都是提供基本医药服务的机构，均具有医药服务的定价权和医疗结余的分配权，均以“竞”医药服务性价比的方式“争”医疗保险机构的付费。这也启示我们，要推行医疗保险付费方式改革，必须破除政府对医疗机构的分类管理制度，代之以统一规范的依法管理制度。

2.2.3 人力资源的管理权是保障公立医疗机构提高医疗质量的基本条件。在人力资源管理模式下，医务人员的招聘、辞退、奖惩和升迁完全由公立医疗机构自主负责，医疗机构依据业务需要对人力资源进行招聘和辞退（主要指业务多，则招人；业务少，则辞人），并依据医疗绩效对人力资源进行奖惩和升迁（主要指绩效高，则奖励；绩效低，则惩罚），以实现医疗机构人力资源的最优配置。可见，人力资源管理是公立医疗机构降低医疗成本和提高医疗质量的重要途径：医务人员数量与医疗业务保持平衡，以避免人浮于事造成不必要医疗成本的增大；医务人员收入与医疗绩效保持平衡，以避免差负荷或超负荷造成医疗效率的损失。然而，我国公立医疗机构主要实行人事管理，而不是人力资源管理[11]。人事管理本质上是政府对公立医疗机构的人事管制：政府掌控着公立医疗机构对医务人员的招聘、辞退、奖惩和升迁权力。例如，医学生要进入公立医院工作，必须参加并通过由地方人事部门组织的“事业单位录用考试”，否则难以获得财政编制的贵族身份和技术职称的评定资格。再如，公立医疗机构的领导干部提拔转调必须由地方政府的组织部门决定。这种人事管制的危害极其严重，一是由于地方政府缺乏对医疗服务的专业知识或对医疗业务的运行信息，所进行的人事管理极易导致“外行指导内行”的瞎指挥和乱管理；二是由地方政府掌握公立医院的人事权，极易导致公立医院“以患为本”向“以上为本”的价值扭曲，也极易导致地方政府在人事管理和干部升迁上的权力寻租；三是公立医院由于丧失人力资源的管理权，想进的人进不来、想辞的人辞不掉、能者不能得到奖励、庸者不能得到惩罚，这不仅导致医疗成本增大，而且导致医疗质量降低。

那么，为什么人力资源管理具有优势而人事管理制度具有劣势呢？其根本原因，一是人力资源的管理主体实现了人员管理和业务管理的合二为一；而人事管理实行人员管理由政府负责、业务管理由医院负责的管理制度，人员管理和业务管理被人为撕裂。二是人力资源管理实现了医疗绩效和医疗收入的平衡，医疗绩效和医疗收入的平衡避免了“以医为本”的价值陷阱，也避免了“以患为本”的价值陷阱，步入了“医患共赢”的价值轨道；而人事管理仍然坚持“以患为本”的基本价值，该基本价值在完备的行政管制（例如价格管制和收支管制）下往往演化为“公益性有余和积极性不足”的制度安排（例如大锅饭分配制度）；而在残缺的行政管制（如药品加成管制）下往往演化为“公益性淡化和积极性异化”的制度安排（如以药养医体制）。因此，为了降低医疗成本和提高医疗质量，必须将公立医院的人事管理制度转型为人力资源管理制度。转型能否成功主要取决于能否破除政府对公立医院的人事管制。当然，公立医院人力资源管理制度的建立是一个系统工程，不是破除管制一项改革可以完工。如果缺乏配套性的制度安排，政府对公立医院的下放人事管理权，极易导致公立医院的人力资源管理陷入“一放就乱”的局面。例如，公立医院领导依据喜好招聘医务人员，依据厌恶辞退医务人员，依据关系奖惩医务人员，依据利益升降医务人员。因此，政府对公立医院下放人事管理权的过程，也是政府为公立医院建构新型管理体制和营造新型运行机制的过程。这个新型管理体制和运行机制本质上就是公立医院的法人治理和医疗保险的预付费方式。在法人治理和预付费方式下，公立医院人力资源管理的道德风险将自动消除，因为这种人力资源管理的道德风险的害处由自己承担，而好处由竞争者享受（简称“成本个人化、收益社会化”）。相反，如果在垄断供给、行政管制和后付费方式下，公立医院人力资源的管理道德风险难以消除而且大行其道，因为人力资源管理道德风险的好处由管理者享受，而坏处由被管理者承担（简称“收益自己化、成本他人化”）。目前，我国部分地方政府积极下放人事管理权并帮助公立医院建立人力资源管理制度，但是由于缺乏配套的管理制度建设和运行机制，结果导致公立医院的人力资源管理腐败频出，也因此遭到政府主导学派专家的猛烈抨击，也因此成为卫生行政部门上收人事管理权的主要理由。我们认为，破除人事管制后公立医院人力资源管理制度建设中突显的问题，应该用配套制度和机制予以治理，而不是通过上恢复人事管制予以解决。

3 主要结论

本文主要有3个结论：（1）医疗保险付费方式与公立医院管理体制具有适配性。医疗保险后付费方式适配政府举办型医疗服务供给体制并优化政府对公立医院的行政管制：行政管制负责不合理医疗费用的控制，医保后付费方式负责合理性医疗费用的分担。医疗保险预付费方式适配政府购买型医疗体制并破除政府对公立医院的行政管制：医保预付费方式主要负责医疗费用控制，多元监管、法人治理和供给竞争主要防范医疗质量风险。（2）医疗保险付费方式可以撬动公立医院管理体制改革。公立医院管理体制可以分为管制型公立医院管理体制和治理型公立医院管理体制，管制型公立医院管理体制改革以优化政府对公立医院的行政管制为主要内容，治理型公立医院管理体制创构以破除政府的行政管制为主要内容。不同的医疗保险付费方式可以撬动不同的公立医院管理体制改革：医疗保险后付费方式可以撬动管制型公立医院管理体制改革，医疗保险预付费方式可以撬动治理型公立医院管理体制建构。（3）以医疗保险后付费方式改革为契机和医疗保险预付费方式实施为支点撬动治理型公立医院管理体制建构。治理型公立医院管理体制创构本质上是，医疗保险预付费方式下公立医院防范医疗质量风险而采取的管理体制。治理型公立医院管理体制的建构必须以破除政府对医药服务的价格管制、医疗收支的分配管制和医务人员的人事管制为前提，并以赋予公立医院对医药服务的定价权、医疗收支的分配权和人力资源的管理权为根本。

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