走近JCI：美化医院与净化医院的不懈追求

■ 阎惠中

改革开放30多年，我国医院在治理脏乱差的同时，也迈出了建设现代化医院的脚步。美国是全世界最现代化的国家，许多医院向往学习采用美国JCI医院评审标准，以加速医院的现代化。但对美国标准的理解存在严重偏差，希望能着眼医院的长远健康发展，深入研讨这个问题。

1 我国医院对JCI医院评审的兴趣越来越浓

1989年，我国开始了医院评审，是推动医院规范化管理和促进医院现代化建设的重大举措，在我国是一个创举。有些医院还学习采用ISO9000标准，接受质量管理体系认证。国内的评审与国际标准的认证，启发了医院接受管理认证的意识。进入21世纪，少数有条件的医院试探性地学习采用JCI标准。北京、上海、广州、成都等大城市，都有一些医院接受了JCI认证。北京市卫生局参照JCI标准，制定医院评审手册；原卫生部在修订医院评审标准时，也相当认真地参照了JCI标准。JCI已打开了中国市场，进入了我国很多医院的视野，并已走进了部分医院，当然，JCI尚处于探索时期，真正通过认证的医院只有20多家。

我国医院对美国医院的了解，开始于报刊的宣介，后来去美国学习访问，有了一些所见，但在言语文字中几乎都是赞叹与欣赏。接触到美国医院评审标准后，有了深一步了解：这是世界上最发达国家的医院标准，是世界上医疗领域的国际认证标准；推动质量管理比ISO标准更贴近医院，更关注患者利益与注重人性化，符合我国改善医院现状的需要；很多标准精细入微，令人折服。有些大医院与些专科医院，更看重认证后可以获得与国际医保公司签约的资格，吸引外籍患者，迎接外资医院进入我国医疗市场的机遇和挑战。不论出于改进医院管理的动机，还是向往医院国际化，标准是吸引人的，是令人心动的。不过，这毕竟是借用外国医院的标准推动中国医院的管理，是否适用，存有疑虑；而且认证收费昂贵，是否值得，也要盘算。对其感兴趣的医院越来越多，热情在涌动，但还未到爆发的时刻。

2 美国JCI医院评审标准的先进性与有效性毋庸置疑

联合委员会国际部（JCI）成立于1998年，是美国医院评审联合委员会（JCAH）面向全球医院评审的一个分支机构。JCAH在美国从1951年开始医院评审活动，评审标准之完善，评审方法之缜密，评审经验之丰富，在全世界最为先进；JCI在国外的评审活动也受到好评，业务在扩展之中。

JCI医院评审标准（第4版）共有标准338条，1294条衡量要素（检查要点）[1]。标准分两大部分，第一部份是临床医疗标准，第二部份是医院管理标准，显示了一手抓临床服务，一手抓医院管理的总体格局。

标准的第一部分冠名为“以患者为中心的标准”，突出了医院的服务宗旨，维护患者与家属的权利，强调适用法律法规指导对所有患者统一规范的治疗；强调推行临床实践指南、临床路径与临床规范指导临床治疗，以麻醉与手术、输血与抗生素使用为监控重点，抓住了最容易出问题的技术项目；重视对病历的管理；并陆续开展了病种质量管理。这些内容与我国改进医院管理的总体规划基本吻合。

第二部分是“医疗机构管理标准”，突出了质量、安全管理与医院感染预防和控制。质量管理的提法是“全院质量管理”与“全面质量改进”，虽然不及ISO9000标准构建质量管理体系的条理性与系统性，但工作要点是一致的，强调了领导推动，强调了从临床与管理两个方面，从基础质量、环节质量与终末质量三个层次建立质量监测指标体系。临床领域提出11个、管理领域提出9个重点监测项目，明确了管理领导者与临床负责人（科主任）的质量安全职责；提出进行质量分析，包括自身对比、与外部对比、与科学标准对比、与理想实践对比，从最佳、更好、良好三个等级进行自我评价，坚持持续改进。JCI特别重视人员资格管理，对医务人员强调准入管理，qualified（合格的）是一个关键词，医生、护士、药师、检验师等，都必须qualified，成为质量与安全的有力保证。这些内容对改进我国医院管理肯定有帮助。

J C I 评审标准全面而精细，便于学习采用，便于检查。第4版修订时，进一步显示了追求精细管理的特点。如，要求“对连续接受门诊治疗的患者，病历有定期小结”，要求“对不接受治疗和自动离院的患者，有一个随访和追踪的程序”，要求“患者的首次医嘱要与入院前用药清单进行对比”：我国医院做得没有这么细。修订中，还增加了一条新标准AOP.5.3.1，要求管控“诊断性实验危急结果的报告程序”，有5点衡量要素：（1）用协作方式建立报告流程；（2）对每种危急值有明确界定；（3）确定报告者与接获者；（4）病历中有记录；（5）对流程遵守情况进行监测并改进。这5个衡量要素构思完整，具有教材般的逻辑性。接受认证的医院，努力照着标准做，有些医院做得更细一些。

天津泰心医院为了更好地识别患者，不仅应用了腕带标识，还在腕带上加了蓝、红、黄3种颜色的圆点，蓝色表示疾病具有传染性，红色表示有过敏史，黄色表示是回民，让护士、护理员、配餐员、保洁员等人警惕和注意[2]。

郑州市人民医院为了输氧安全，在氧气筒的固定支架上加上了结实的固定带，挂上了擦拭用的小毛巾和记录用的小本子，每次使用结束，记下时间，并记录剩余了多少氧气；为了门诊大厅饮水安全，给热水器加了围板，防止热水飞溅烫伤，也为了保持地面干燥，防止滑倒；为了保证手卫生，每位医生口袋里配有洗手液的小瓶子，洗手后再看下一位患者；每个病室门口挂着洗手液，要求探视者洗手；有些病房设了祈祷室，供有宗教需求的患者使用；在电梯里提示“请不要在公共场所讨论患者病情”，防止患者信息外泄等[3]。

由此可以看出，通过认证的医院，管理的精细化水平上了一个大台阶，应该肯定这方面的收效，同时也显示了JCI这位“老师”的影响力。

3 对JCI标准存在着过分欣赏细节却忽略根本的严重偏差

一部标准的价值和魅力，表现在很多方面，有些是表层的，有些是深在的。我国医院对JCI标准的解读，还有深入认识的必要。

J C I 提出“以患者为中心的标准”，不是口号。标准PFR.1要求“医院负责提供相应程序以支持患者及其家属的权利，对患者关爱体贴，并尊重其个人的价值观和信仰”。标准COP.1要求医院“有规章制度和程序和适用法律法规指导对所有患者统一规范的治疗”。JCI特别重视“医疗的可及性与连续性”，再好的医疗如果缺乏可及性和连续性，对患者也是水中月镜中花。世界卫生组织在2000年指出卫生系统要解决三个问题，第一个就是可及性，这是最根本的人性化，比温馨、精细都更为重要。标准COP.1提出“有同样健康问题的诊疗需求的患者，有权接受整个医院同样质量、同等水平的治疗和护理服务。就医的可及性和医疗护理的适宜性与患者的支付能力或支付来源无关，病情危重程度决定医疗资源分配以满足患者需要”。接受同样质量、同等水平的治疗和护理是患者的权利，是医院必须做到的；医疗护理的适宜性是一个非常重要的概念，反对过度医疗。标准ACC.1.3要求“医院努力减少患者获得医疗服务的障碍，使治疗无缝化”。标准ACC.1.2提出“若有关治疗造成（患者）经济困难时，医院寻求克服困难的途径”。标准GLD.6要求“当财务激励手段和支付安排可能有损患者治疗时，必须解决冲突”。应是医院为了患者去克服困难和解决冲突，以保证治疗的可及性与连续性。

以上这些标准，显示了发达国家医院是怎样处理医院与患者、医疗与收费、公益与效益的关系的，是医院服务宗旨的制度性体现，是多么有份量的标准，多么人性化的标准，多么关注民生、关爱患者的标准！学习采用JCI标准，是否应该首先欣赏这些标准，首先吃透这些标准，并努力落实在实践中。评审时，是否也应该首先衡量这些标准？这些不比管理是否精细对患者更重要吗？

美国的医疗专家与医院管理专家为什么能制订出这样的标准？让我们领悟到了“经济是基础”的硬道理。经济发展水平与人民的生活水平是基本条件，国家的税收与财政实力是直接保证。发达国家的东西为我所用是有条件的。我国的医院离美国医院有多远，如果从硬件看，特别是过度扩张起来的大医院，好像很接近了，但不少专家说，我国只相当于美国80年代的水平。党的十八大通过的党章中是这样写的：“我国正处于并将长期处于社会主义初级阶段。这是在经济文化落后的中国建设社会主义现代化不可逾越的历史阶段，需要上百年的时间。”这条根本原理会让我们思考问题时更务实一些。

4 JCI是否需要考虑国际标准对发展中国家的适宜性

我读了1985年版为美国医院编写的评审标准[4]，关于病人的权利是这样写的：“每个人不论种族、宗教信仰、性别、原国籍及医疗费用的来源如何，都应公平地得到能取得的或医学上适宜的治疗或照顾。”对医院理事会的要求是：“保证所有病情相同的病人，在医院中接受同等水平的医疗。”JCI国外的评审认证，基本贯彻了国内标准的准则。发达国家与发展中国家有很大不同，中国医院通过了JCI认证，是否意味着“像美国医院了”，还是“相当于美国医院的水平”了，或是“世界级的先进医院”了？中国医院对JCI标准中有关公益与效益、患者权利与尊严等条文，不是看不懂，而是没有条件做到，所以不敢欣赏，更不敢照办，没有一家医院敢亮起“这里允许欠费”的牌子，只能改善一些服务，提高一些精细管理的水平。仅仅这样就能通过评审吗？在评审中是会发现医院有一些降低医疗收费的努力，但对照由患者埋单的跨越式发展，这些努力会有多大的实际效果呢？

JCI面向全世界开展医院评审，需要区分发达国家与发展中国家。发展中国家的医院很可能是主要客户，能不能为他们制订更适合的标准？如果使用同一标准，是否标注是“完全通过”，是“基本通过”，或只是“医院精细化管理通过”，或允许申请“医院精细化管理”认证？否则，很可能误导发展中国家的医院。

JCI已经注意到吸收别国的专家参与制定标准，现在公布的12名专家中，有一名是中国的。但从全世界的多样性与复杂性来看，这只是象征性的。虽然还有地区性的顾问委员会，通过互联网征求意见，但从发布的标准看，尚缺乏广泛的适用性，缺乏国际标准的弹性，仍是一份美国标准。JCI是否需要更深入地了解发展中国家，了解不同类型的医院，了解他们的生存状态与经营管理中的问题。美国报纸赞扬一家通过JCI认证的医院，文章标题是《中国医院贫富同仁》，对中国医院太过誉了，也证明太不了解中国医院了！[5]

我国自己的医院评审已两次叫停，由于主要是评大评优，评高一级享受高收费，有利益驱动，接受评审的医院与评审人员容易产生不规范的行为，影响到评审结论。ISO9000的评审已有多年，对医院质量管理的推动是肯定的[6]。不过，国外的认证只要缴费，经过一年左右的辅导，拿不到证书的绝少。JCI的辅导时间长一些，要求严格一些，但拿不到证书的也绝少。医院评审应该是严肃的，要珍惜评审的声誉，同时也为受评医院的健康发展负责。

希望JCI修改标准，有难度。一个权威性评审机构可能这样说：认证是自愿的，标准不适合，不要申请就是了；对认证结论怎么看，是医院自己的事。皮球踢给了医院。是要外国认证公司来适应我们，还是自己多多努力呢？

5 真正走近JCI标准需要美化医院与净化医院同步进行

不论出于什么动机采用JCI标准，主要都是为了改进医疗服务，美化医院，提高医院的档次。但我国医院与美国标准的差距，主要不在美化，首先需要净化医院，用公益性、人性化准则净化医院，净化那些创收的潜规则，达到净化医务人员心灵的目的。说美国医院很美，并非没有问题，美国一位著名的健康经济学家这样描述美国的医院：“大医院没有人情味，高深技术统治了一切，小医院缺乏效率，装备差劲，人员不足；而有些医院主要是为了增进医生的职业利益和经济利益而存在；有些医院为服务社区而存在；有些医院人满为患，不再有效率可言，而有些常常近乎空转；有些医院是仁慈高尚的，有些则是为所有者利润运转的企业。”[7]这是一些相互矛盾的描述，显示出医院的形形色色。处于市场中的医院，不论中国外国，不论发达与不发达，存在逐利行为是可以理解的，但发达国家与发展中国家还是有很大不同的。1998年4月，笔者去某医院访问，一位护士谈起美国医生对我国医生的看法，“中国医生太累了，但心太狠，病人押金刚用完，就想着停药。 ”不是个别医生心狠，是中国公立医院存在着这样的潜规则。改革开放以来，我国公立医院缺少财政支持，为了生存与发展无奈地走向了营利性经营，以患者为创收对象，出现“三个过度”（过度扩张、过度特需、过度医疗），由于医疗需求的刚性与免税，盈利水平胜过很多企业与民营医院，纷纷实现了跨越式发展，虽然部分满足了就医需求，为医院现代化打下了基础，但看病贵成为社会问题，医患关系紧张，医院陷入了诚信缺失的生态危机。公立医院如此畸形的快速发展，世界罕见，是中国公立医院的主要问题。

想美容，先要把脸洗净。净化医院应该是美化医院的基础，起码要同时进行。仅政府拨款到位是不够的，一个公益心不纯净的医院，再多的钱也不够，而政府拨款却总是有限。中国的医院应积极参与医改，努力打开公立医院跨越式发展的黑箱，清理整顿“三个过度”，转变发展方式，向公益性回归[8]。净化医院有了效果，才会拉近与JCI标准的距离。

净化医院与美化医院都不是短时间就能见效的。先要认真参加自己国家的医院评审，主管部门引好路，不再评大评优，主要评合格与不合格，省市县本身就是级别，甲乙丙等由市场来评。学习采用JCI标准，像是跑马拉松，不能用百米冲刺的方式急于求成。JCI标准内含着发达国家的社会文化。文化不是急急忙忙就能创建起来的，要在多年积淀中形成。医风正、技术强的医院，练好管理内功，形成核心竞争力，不采用JCI标准也是好医院，采用JCI标准会更好。

[1] 美国医疗机构评审国际联合委员会.美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准[M].王羽,庄一强,孙阳,等,译. 4版.北京:中国协和医科大学出版社,2011.

[2] 刘亚平,董军,周亚春,等.推进医院质量管理体系有效运行的做法[J].中华医院管理, 2010,26(5):329-331.

[3] 杨力勇.追求精益求精无止境[N].健康报, 2012-10-12(5).

[4] 美国医院评审联合委员会.美国医院评审标准[M].方吉吉,叶名宗,陈鲳,译.天津:天津科学技术出版社,1986.

[5] 董军,刘亚军,周亚春,等.医院质量管理与持续改进理念的实践[J].中国医院,2011,15(1):7-9.

[5] 阎惠中.有必要吗？有用吗？有多大作用？[J].中国医院管理,2004,24(8):4-6.

[7] 维克托·R·福克斯（美）.谁将生存？健康、经济和社会选择[M].上海：人民出版社，2000:93-94.

[8] 阎惠中.扩展医改视野 打开医院黑箱[J].中国医院,2013,17(3):21-25.