室性心律失常病因及治疗的中西医研究进展

宋 炜

室性心律失常（ventricular arrhythmia，VA）是指起源于心室的心律紊乱，是常见的心律失常之一，包括室性早搏、室性心动过速、心室颤动等。其中以室性早搏最为常见，发生人群广泛，不同人群的预后不一；室性心动过速则易导致室颤、猝死等严重后果，要及时明确诊断和处理。西药治疗VA以胺碘酮作为首选药，但长期服用有诸多副反应，多数抗VA药起到治疗作用同时具有致心律失常作用，因此临床上在应用抗VA药时，除了充分利用其抗心律失常作用外，还应全面关注其安全性［1］。射频导管消融又有严格的适应证限制，并且患者接受程度各不相同［2］，因此西医治疗VA受到极大限制。在此背景下，中医药以其疗效明显、不良反应小而成为研究治疗VA的新方向，而中西药合用则可达到使疗效快速而持久，且减轻西药不良反应的效果。现对VA的中西医结合诊治认识进展综述如下。

1 室性心律失常病因的中西医认识

1.1 中医病因认识 VA 中医属“心悸”、“怔忡”、“厥证”、“胸痹”等范畴，其症状以数、疾、促、涩等为特点，自古历代医学典籍中对其病因、病机和脉症早有记载。早在春秋战国时期，《黄帝内经》中“心惕惕如人将捕之”或“心如悬若饥状”就生动形象地描述了心律失常患者的自觉症状，更严重者表现为“心中憺憺大动”。《素问·痹论》亦指出：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”，认为是外邪致血脉痹阻之证。《灵枢·本神》说：“肾气虚则厥”。东汉时期，《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“阳微阴弦则胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”。至宋代，《济生方·怔忡论治》指出：“夫怔忡者，此心血不足也，真血虚耗，心帝失辅，渐成怔忡”。金元时期，成无己的《伤寒明理论·悸》言：“阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也”。明清王肯堂《证治准绳·惊悸恐》中云：“人之所主者心，心悸之由，不越两种，一者虚也，二者饮也，虚者由阳气内虚，心下空虚，火气内动而为悸也……”。《濒湖脉学》指出：“促脉数而时一止，此为阳极欲亡阴，三焦郁火炎炎盛，进必无生退可生”，“促脉惟将火病医”，“数脉为阳热可知”，指出热象是本病的一个主要矛盾。《证治汇补》谓：“痰迷于心，为心痛惊悸怔忡恍惚”。

总之，VA发生的机制多为邪毒外侵、耗气伤阴、阳虚血瘀、气血两虚、阴虚火旺、阴阳失调所致，其病因主要归结为痰、饮、寒、虚、瘀等，以气虚、血虚、阳虚为本，以痰凝、血瘀为标，属本虚标实之证。

1.2 西医病因认识 现代医学认为，室性心律失常病因很多，例如相关离子通道相关蛋白的基因异常［3］、乳头肌起源的VA［4］、心脏缝隙连接蛋白磷酸化水平影响心肌细胞间的电传导［5］、心肌病、心力衰竭导致电重构或离子流重构［6］心肌梗死后交感神经重构［7］等均可以引起VA。VA的发生与自主神经系统、心理社会因素、抑郁状态等密切相关。自主神经系统（autonomic nervous system，ANS）与VA的关系一直是电生理领域的热点问题之一。ANS影响心脏电活动的机制主要是通过释放神经递质，与相应的受体结合后调节心肌细胞膜离子通道的通透性实现的［8］。许多研究表明，ANS功能失衡或结构受损在VA发生中起重要作用［9］。主要表现在特发性VA（无心脏结构与功能异常确切证据的VA，主要包括室性早搏、室性心动过速与心室颤动等）及各种疾病背景下的VA［10］（缺血性心脏病、心力衰竭、Brugada综合征等）。在心脏与精神因素关系日益受到关注的今天，基础研究和临床观察发现，心理社会因素（心理应激、负性事件、性格、情绪、行为以及外界环境等）是引起VA的重要诱因，其机制与中枢神经系统存在调节应激致VA的特殊通路及与血浆高儿茶酚胺、自主神经支配失衡、冠状动脉痉挛等因素所致心脏电不稳定有关［11］。

抑郁症状态容易发生室性心律失常，特别是伴有心血管疾病时，而抗抑郁药物和电休克疗法又有室性心律失常的副反应，显示出抑郁症与室性心律失常之间有密切的关系，其机制可能与自主神经功能紊乱、炎症状态、心脏离子通道异常等因素有关［12，13］。

2 室性心律失常治疗的中西医认识

2.1 西医治疗认识 大多数抗AV药物是通过影响心肌电兴奋时程中不同时相的离子通道及离子流使其电生理特性产生变化而起作用的。目前多数抗AV药物都是单一阻滞某一离子通道而改变心肌细胞除复极电生理特性而起效，许多国内外电生理专家认为，由于心肌细胞膜离子通道存在多样性和分布的不均一性，单纯的离子通道阻滞剂作用靶点单一，抗心律失常谱窄，故致心律失常作用大。而多离子通道阻滞剂对心脏Na＋、K＋、Ca2＋等多个离子通道均有不同程度的调控作用，可使失调的离子通道功能恢复平衡，具有较低的致心律失常副反应［14］。非离子通道阻滞剂也是专家最近提出的新观点，指通过改善病因和逆转心室重构来抑制室性心律失常，减少死亡率。包括β受体拮抗剂［15］、他汀类药物［16］、血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素受体拮抗剂［17］、多聚不饱和脂肪酸类药物、加速细胞间电传导的药物等。这些药物的抗心律失常作用在于其干预参与心肌细胞电学和结构重塑的受体和细胞信号转导途径，由于这些药物不直接阻滞离子通道，故无致心律失常的副反应。还有目前正在研究的有高选择性靶通道阻滞剂。

VA的治疗除了常规使用各种抗心律失常药物、介入、外科手术、基础心脏疾病的治疗等应对措施外，情感应激的非药物措施，比如心理咨询和认知行为疗法、社会救助、静思、放松治疗、缓解心理压力、耐力运动、慢呼吸、生物反馈、抗焦虑抑郁等，均有一定作用。

2.2 中医治疗认识 中医治疗VA有着悠久的历史和丰富的经验，副反应小，疗效显著，注重对患者全身与局部功能的调节，注重从患者的阴阳盛衰、精神情志等方面入治，通过调整和改善患者的神经体液因素，改变引发AV的病理状态而标本兼治。中药以天然植物药品为主，不仅价格低廉，而且天然的低毒副反应，脏器的毒性作用较低，使用安全，可长期服用，显示了巨大的潜在优势。心为君主之官，主行血脉而藏神明，心病则神明不安，引发惊悸、怔忡。而五脏六腑的疾病均能引起心悸，治疗不同病因的心悸需用不同原则，例如冠心病者需七分益气，三分活血；风湿性心脏病者需温阳利水；心肌炎急则治标，缓者治本，以益气养阴为主；心力衰竭者则益阴助阳、和血利水；功能性心悸治宜养心安神，理气开郁。可见中医强调治疗疾病要辨证论治，审证求同，同病异治等，然后再行方药侧重的调配。

古代医家用不同经方理论治疗心悸，效果均佳。如炙甘草汤、生脉散、天王补心丹、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤、温胆汤、归脾汤等，可以看出古方在本病中重视培本、治疗虚证的有效性［18－24］。治疗心悸现代中成药的研究相 对 较为规范［25，26］，已开发的有稳心颗粒、参松养心胶囊、益心舒胶囊、宁心宝、多利心片、黄杨宁片、固心胶囊、黄松胶囊等，其中前期研究较为充分的有稳心颗粒、参松养心胶囊、益心舒胶囊等，效果较好。

目前已经确定多种抗AV中药或组方的有效成分，其化学结构复杂多样，包括生物碱类、强心苷类、黄酮类、皂苷类、香豆素类、挥发油类等，其中以生物碱类为最多［27］。具体如下：①阻滞钠通道的中药：关附甲素、苦参、蝙蝠葛碱、山豆根、甘松、三七、延胡索等，这类药物能对抗乌头碱引起的心律失常。②阻滞钙通道的中药：蝙蝠葛碱、小檗碱、粉防己碱、丹皮酚等。③阻滞钾通道的中药：山莨菪碱、苦参碱、槐定碱、千金藤碱、延胡索碱、木防己碱等。④阻滞钠通道而促进钾外流的中药：东莨菪碱、白花前胡、麦冬总皂苷等。⑤阻滞β受体的中药：葛根、淫羊藿、三七二醇苷等。⑥含强心苷性的中药：福寿草、罗布麻、夹竹桃、铃兰等。

中西药结合治疗室性心律失常更加具有优势，应用前景好，一方面中药可以减轻西药不良反应，使疗效快速而持久，另一方面以西药治疗原发病时，以中药改善室性心律失常的症状，进而起到对治疗原发病的辅助效应。

3 问题与展望

室性心律失常是临床常见的心律失常，常合并器质性心脏病而发作。临床长期服用西药有诸多副反应，中药对心律失常的纠正具有显著优势，有广阔的发展前景。近年来，运用中医药治疗室性心律失常日益受到重视，而经方作为中医药的基石，研究经方防治室性心律失常对于临床意义重大，具有举足轻重的优势，临床疗效显著。同时，现代中药药理也证明了中药多靶点治疗心律失常的优点。在有效经方基础上，各种中成药的开发和推广，为室性心律失常的治疗提供新的思路，同时发挥经方与时方优势是现代医学的发展方向，为现代医学提供了新的研究途径。

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