关于如何强化新生儿疾病筛查档案管理探讨

文/济宁市妇幼保健院 秦成君

档案是个人、组织及国家机构等社会实践活动最直接的历史记录，充分反映了发展、变化情况，有助于人们了解事物发展变化状况、过程等，是处理解决问题的重要依据。档案信息资源具有真实性、直接性、原始性等特点，是人类发展的必要条件，只有做好管理工作，才能充分发挥档案信息的作用。

新生儿疾病筛查是一项政府统一规划、卫生行政部门组织、群众参与、医疗保健机构实施的系统工程，是集预防保健、临床医学、健康教育、组织管理于一体的综合性科学。涉及新生儿筛查血样采集、保存、递送、实验室检测、可疑新生儿复查、阳性患儿确诊、治疗、随访、疗效评估、信息传递等多个环节。新生儿疾病筛查具有信息量大、涉及面广的特点，筛查检验工作同时又是一项不可补偿的一次性检验，所以开展新生儿疾病筛查档案信息管理工作失之毫厘差之千里，因此应避免出现重大错误。以下就如何做好医院新生儿疾病筛查档案管理工作进行探讨。

一、开展新生儿疾病筛查档案信息管理工作内容

为贯彻落实《母婴保健法》，降低残疾儿童发生率，提升人口素质，开展新生儿疾病筛查是一项有效措施。通过对新生儿健康存在严重危害的遗传性疾病、先天性疾病开展专项检查，为早期诊断、治疗提供相关的医疗、技术信息。

我市自1998年开展了新生儿疾病筛查工作，目前筛查人数已超过110万例，筛查率已经上升至99%以上，信息量也逐年增加。筛查工作开展的一项重要内容就是新生儿疾病筛查档案管理工作，为提升、规范档案信息管理工作，我们将其划分为三类：（1）包括对新生儿实施疾病筛查基本信息的录入规范、检测报告结果等的档案管理；（2）包括阳性确诊病例和诊治过程、可疑病例召回复查等的档案管理；（3）与滤血片入库保存相关的档案管理。通过采用计算机对新生儿疾病筛查档案实施管理，利用其存储功能以光盘形式将档案存储，降低库存量，编制出相应的档案卷目录、全引目录索引、案卷存放位置索引、人名卡片索引等，便于进行信息检索。对新生儿的基本信息、采血标本以及实验室初检复检等信息进行记录，应用网络实现了数据信息的资源共享。

二、档案信息管理工作开展过程中存在的问题

1.信息网络不健全；2.新生儿疾病筛查档案分级管理的制度存在缺陷；3.存在较多的纸质信息档案，极易发生档案信息数据丢失、损坏等现象；4.目前主要应用计算机辅助管理的手动模式，对于档案信息的接收、鉴定、整理、保管和利用等主要应用手工处理方式，效率低下；5.由于部分医生书写不完整、不规范等造成新筛采血卡片信息不健全，对档案信息录入完整性、准确性造成了一定影响；6.人员素质不齐，难以实施系统化管理。

三、相关解决措施

（一）建立完善的新生儿疾病筛查网络

构建较为快捷便利的新生儿疾病筛查反馈渠道，对网络整体功能进行强化。依托区域内妇幼保健网络构建出追踪随访网络，以便在接收到可疑阳性报告时能够及时通知新生儿监护人，督促其在规定时间内复查及就诊，实现及早预防，尽早治疗。

（二）对新生儿疾病筛查分级管理制度进一步完善

健全疾病筛查分级管理制度，定制出详细、具体的疾病筛查工作目标、计划，对新生儿疾病筛查服务项目进行确定管理并开展实施，强化工作开展监督管理力度，确保制度能够发挥制约、监督作用，完善档案信息依据。

（三）做好滤血片存储工作及相关纸质信息的存储工作

对接产单位进行新生儿疾病筛查岗前培训，明确产科主任、新生儿科主任等的责任，严把质量关；认真填写采血卡内容，字迹应工整，不能出现遗漏现象，以免造成录入人员的困扰，影响档案信息准确性。将采血卡片设置成上下联形式，把滤血片订付在上联，把新生儿基本信息资料（采血单位、母亲姓名、住院号、居住地址、联系电话、新生儿性别、孕周、出生体重、出生日期及采血日期等）填写在下联，以便存储经过检测的滤血片，还可以节约冰柜空间；明确制定采血滤血片合格的质量要求，并将采血滤血片名单信息等复制一份保存。

（四）做好实验室工作

接受标本应做好登记工作，确保采血卡、采血基本信息表内容相一致后录入；对采血卡滤血片质量进行检验，存在质量问题需及时退回，并做好退回登记记录；实行统一的编号措施，确保每个血片都有独立相应的编号，并将信息、实验结果等录入，保存在光盘内。将基本信息统一制成表格，装订过后入档保存至少10年。要求录入人员熟练掌握计算机操作技术，进行文字处理及统计，并具备一定的档案管理工作经验。

（五）可疑病例追访档案、阳性病例档案管理措施

1.设置专门的可疑病例登记本，将随访情况进行记录，如存在地址不详、拒绝随访等失访现象，应明确注明原因并将情况告知采血机构、检测机构，方便其备案；2.设置专门的确诊病例登记本，对每位患者基本信息进行记录，并构建转交登记本，转交登记本上应有治疗组医生接收病例时的签名。相关资料信息应保存10年。②

（六）做好采血片的归档工作

将经过检验的采血片卡的两联剪断分离，对付有滤血片的上联实施统一编号后采用橡胶圈将其扎紧捆好，装在封口胶袋中封盖于贮物箱内，在-20°并举内保存。把填写有新生儿基本信息的下联依照编号摆放好后，采用橡胶圈将其扎紧捆绑好，保存在资料柜里。

（七）提升档案管理人员的素质

现代化档案信管理工作要求管理人员具备较高的综合素质，加上新生儿疾病筛查档案内容包括的内容较多且复杂，管理人员素质不达标，会导致档案管理工作无法有效、顺利开展，应加强对档案信息管理人员的培训，使其能够更好的适应现代化的档案管理要求，提升综合素质。要求具有一定的新生儿筛查工作经验，对新生儿疾病筛查网络运作、管理等具备相关知识，可保证档案信息无误差。

（八）做好资料登记、存档保管工作

包括新生儿采血登记信息、筛查数、活产数、反馈检测结果、确诊病例等资料，至少保存10年。

四、总结

伴随着不断发展的医疗事业，医疗档案信息会伴随防治工作的开展不断拓宽，也会对质量提出更高的要求。从基层着手，认真做好档案信息管理工作，实现规范化、信息化、标准化，全面提升新生儿疾病筛查档案管理工作效率和质量，促进工作进一步开展。

注释：

①张丽霞.新生儿疾病筛查网络管理的探讨[J].中国妇幼保健.2010(25):1745-1747.

②曾利红.浅析网络环境下的档案信息管理[J].中国科教创新导刊.2012(12):212.