氯胺酮、七氟醚、瑞芬太尼和异丙酚对小儿斜视手术眼心反射发生率的影响

贾 真，耿丽娜，朱平增，焦 岩，杨彦军，乔 治

武警河南总队医院麻醉科(河南郑州450052)

眼心反射(The oculocardiac reflex，OCR)通常由对眼球的压迫和眼外肌的牵拉而引起。斜视手术时，OCR的发生率通常为32%～90%(OCR定义为牵拉后心率与牵拉前相比下降20%以上)。自Aguirre［1］等1956年报告3岁女童斜视手术中因OCR引起心脏停搏以来，人们注意到眼科手术，特别在斜视手术时OCR是引起心动过缓、心律失常、心跳停止的主要原因。根据美国眼科学会对1405名会员征询调查，1987年全麻下眼科手术70744例，术中和术后共死亡46例，10岁以下小儿占10例，其中因斜视手术引起者6例，1例死于术中，其余5例因术中曾心搏骤停而死于术后［2］。不同的麻醉药对OCR的影响不同，以往的研究表明，七氟醚与氟烷和异丙酚相比，可以减少OCR的发生率［3］。七氟醚麻醉用于小儿斜视手术时，使用氯胺酮诱导，OCR发生率低于异丙酚诱导，而瑞芬太尼与七氟醚相比，有可能加重OCR、心动过缓的程度［4］。本试验比较临床常用的几种麻醉药物对于小儿斜视手术时眼心反射发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2010年7月至2012年6月，拟在全麻下行择期斜视纠正术的患者210例，年龄1～9岁，ASA I～II级，排除标准为体重大于或小于标准体重20%、既往有先天性心脏病或心律失常病史的患者。入选的患者随机分为6组:氯胺酮－异丙酚组(KP组);氯胺酮－瑞芬太尼组(KR组);氯胺酮－七氟醚组(KS组);咪唑安定－异丙酚组(MP组);咪唑安定－瑞芬太尼组(MR组);咪唑安定－七氟醚组(MS组)。各组患者的一般资料对比见表1，各组患者的年龄，身高，体重，性别差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表1 各组患者一般资料的比较(±s)

表1 各组患者一般资料的比较(±s)

组别 n 年龄(y) 体质量(kg) 身高(cm) 男/女35 4.7±1.7 19.0±5.5 107.2±14.8 21/14氯胺酮诱导组 KR 组 35 4.9±2.1 21.4±5.1 113.6±13.8 20/15 KS 组 34 4.6±1.8 18.7±4.9 111.1±12.7 18/16 MP组35 5.4±2.0 22.1±5.7 115.2±13.5 19/16咪唑安定诱导组 MR 组 34 4.9±2.2 19.7±6.3 108.9±15.3 19/15 MS 组 34 5.2±1.8 20.5±6.1 112.3±13.2 17/17 F/χ2 0.83 1.99 1.59 0.84 P KP组0.526 0.081 0.166 0.975

1.2 麻醉方法 所有患者术前6 h禁食，3 h禁水，手术前晚置入静脉留置针，不给予术前用药。入室后监测心电图(ECG)，脉搏氧饱和度(SPO2)，无创血压(NIBP)，呼吸末二氧化碳(EtCO2)。麻醉诱导分别采用氯胺酮1 mg/kg或咪唑安定0.15 mg/kg复合66%氧化亚氮(N2O)。待患者意识消失后给予罗库溴胺0.5mg/kg，继而置入喉罩。麻醉维持KP组和MP组使用异丙酚7～8mg/(kg·min);KR和MR组则先给予瑞芬太尼首量0.75 μg/kg(输注时间＞1 min)，然后使用 66%N2O 和瑞芬太尼 0.5 μg/(kg·min)维持;KS和RS组使用2%～3%的七氟醚维持。呼吸机使用容量控制通气模式，维持EtCO2在30～35mmHg之间。根据患者的血流动力学变化调整麻醉药的用量。手术结束后，给予新斯的明0.05 mg/kg和长托宁0.015 mg/kg拮抗肌松药的残余作用。患者自主呼吸恢复后取出喉罩，并送术后监护室监护。

1.3 观察指标 记录各组患者的HR，BP，SPO2，Et-CO2，记录手术操作过程和牵拉眼外肌前后的HR变化情况。如出现OCR，立即停止牵拉眼外肌，如果心率无法恢复正常，或出现严重心动过缓(HR＜60次/min)，则给予阿托品 0.01mg/kg。

1.4 统计方法 使用SPSS12.0软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较使用方差分析，计数资料使用卡方检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

210例患者中，3例因为试验过程中记录资料错误或缺失而退出试验，其余207例患者均顺利完成试验。所有患者中，OCR的发生率为54.6%，各组患者的OCR发生率见表2，其中 KP组(68.6%)和KR组(65.7%)的 OCR发生率明显高于 KS组(41.2%)。而 MP(57.1%) 和 MR(61.8%) 组 的OCR发生率亦明显高于MS组(32.4%)。

大多数患者发生OCR后，停止牵拉眼外肌，HR可逐渐恢复至基础水平，KP组有3例，MR组有4例患者给予了阿托品进行处理，而KR和MP组则各有一例患者给予阿托品。

发生OCR的患者与未发生OCR的患者的对比情况见表3，其中，年龄、性别、手术操作部位、诱导药物均无明显差异，而麻醉维持药物的选择差异则具有统计学意义。

表2 各组患者OCR发生情况

表3 发生OCR的患者与未发生OCR的患者对比情况

3 讨论

OCR之所以在临床上受到重视，在于其可引起心动过缓、异位心率、室颤甚至心搏停止等严重心率失常。临床上采用维持血中正常二氧化碳分压、术前给予阿托品、维持足够麻醉深度等多种方法来预防OCR的发生，但实践证明，此类方法的效果并不确切。例如，Braun［5］等人的研究表明由于心脏受到了静脉给予胆碱能药物的预刺激，其代偿反应能力反而受到抑制，术前给予抗胆碱能药物并不能有效预防OCR。而Misurya［6］等人报道，阿托品术前联合2%利多卡因球后阻滞可以有效预防OCR，但阿托品却有可能引起室性早搏和二联率，如果在迷走神经受刺激的同时给予阿托品，更有可能导致心动过缓转变为室性期前收缩，此外，在婴幼儿，心动过缓时给予阿托品，由于心输出量下降，阿托品的起效时间将大为延长［7］。

异丙酚是临床上最常用的全麻药物之一，由于具有抑制交感神经中枢和兴奋迷走神经的作用，其用于小儿斜视手术引起心动过缓的概率明显高于其他全麻药。研究［8］显示，尽管预防性给予大剂量的抗胆碱能药物，异丙酚引起OCR的概率仍然较高。

瑞芬太尼作为一种起效迅速，半衰期极短的阿片类药物，其用于小儿全麻手术具有独特的优点。但瑞芬太尼单独应用即可引起心动过缓。Dershwitz［9］等人的研究显示，瑞芬太尼抑制外科手术刺激的半数有效剂量(ED50)是 0.52 μg/(kg·min)，由于药代动力学显示，小儿瑞芬太尼的药物代谢曲线与成人类似，本试验中以 0.5 μg/(kg·min)作为瑞芬太尼组患者的维持剂量。

由于七氟醚对迷走神经有抑制作用，因此，理论上，七氟醚可以减少斜视手术时OCR和心动过缓的发生率。从本试验的结果来看，无论是氯胺酮诱导组，还是咪唑安定诱导组，使用异丙酚和瑞芬太尼的患者，其OCR和心动过缓的发生率均明显高于七氟醚组。这与前面所提到的研究结果相一致。

由于氯胺酮可以直接抑制OCR引起的副交感活动，且具有一定的交感兴奋作用，通常认为氯胺酮麻醉可以减少 OCR的发生率。Choi［10］和 Hahnenkamp［11］等人研究表明使用氯胺酮诱导可以减少斜视手术时心动过缓的发生率，而如果将氯胺酮与七氟醚联合使用，更可以有效预防OCR引起的心动过缓。而在本研究中，氯胺酮诱导组和咪唑安定诱导组之间，OCR的发生率并无明显差异。分析其原因，可能有以下几点，首先，Choi等人的试验中，对眼外肌的刺激距离给予氯胺酮的时间较短，而本试验中，刺激眼外肌往往距离氯胺酮的给药时间大于20min左右，从而影响了试验结果。其次，Hahnenkamp等人的试验中，氯胺酮的用量高达10～12 mg/(kg·h)，而本试验中氯胺酮采用单次给药的方式，用量仅为1mg/kg，由于大剂量氯胺酮可能导致患者出现苏醒延迟、定向障碍、恶梦等并发症，通过增大氯胺酮的用量来预防OCR，无疑是得不偿失的。

值得强调的是，本试验原计划使用双频谱脑电图(BIS)来监测各组患者的麻醉深度，但文献表明，BIS值与异丙酚麻醉的相关性较好，但与七氟醚、瑞芬太尼麻醉的相关性欠佳，与氯胺酮麻醉的相关性更差［12］。因此，在对本试验的研究结果进行分析时，虽然后试验组都使用的临床常用麻醉药物剂量，但仍不能忽略麻醉深度对眼心反射发生率的影响。

综上所述，本试验的研究结果表明:(1)小儿斜视手术时，使用七氟醚麻醉可以明显减少眼心反射的发生率。(2)常规诱导剂量下，氯胺酮并不能减少斜视手术眼心反射的发生率。

［1］Aguirre CV，Canabal EJ，Dighiero J，et al.Complete paroxysmal arrythmia caused by oculocardiac reflex.Anales de la Facultad de Medicina，Universidad de la Republica［J］.Montevideo，Uruguay，1956，41(3－4):61－66.

［2］Ducrocq J，Cardot V，Tourneux P，et al.Use of the oculocardiac reflex to assess vagal reactivity during quiet sleep in neonates［J］.Journal of sleep research，2006，15(2):167－173.

［3］Mizrak A，Erbagci I，Arici T，et al.Ketamine versus propofol for strabismus surgery in children［J］.Clinical ophthalmology，2010，17(4):673－679.

［4］Chung CJ，Lee JM，Choi SR，et al.Effect of remifentanil on oculocardiac reflex in paediatric strabismus surgery［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2008，52(3):1273－1277.

［5］Tatham A，Amaya L.Immediate post－operative adjustable suture strabismus surgery using a target－controlled infusion of propofol－remifentanil［J］.Ophthalmologica Journal international d'ophtalmologie International journal of ophthalmology Zeitschrift fur Augenheilkunde，2009，223(3):192－195.

［6］Tsai JC，Heitz JW.Oculocardiac reflex elicited during debridement of an empty orbit［J］.Journal of clinical anesthesia，2012，24(5):426－427.

［7］Levine JM，Bisker E，Galetta SL，et al.The oculocardiac reflex may mimic signs of intracranial hypertension in patients with combined cerebral and ocular trauma［J］.Neurocritical care，2012，16(1):151－153.

［8］Yi C，Jee D.Influence of the anaesthetic depth on the inhibition of the oculocardiac reflex during sevoflurane anaesthesia for paediatric strabismus surgery［J］.British journal of anaesthesia，2008，101(2):234－238.

［9］Wang SZ，Gu EH，Zhang KK，et al.A clinical research about the effect of vagus nerve block in cervical part to prevent Oculocardiac Reflex［J］.Chinese journal of ophthalmology，2010，46(11):1016－1020.

［10］Choi SH，Lee SJ，Kim SH，et al.Single bolus of intravenous ketamine for anesthetic induction decreases oculocardiac reflex in children undergoing strabismus surgery［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2007，51:759－62.

［11］Khurana I，Sharma R，Khurana AK.Experimental study of oculocardiac reflex(OCR)with graded stimuli［J］.Indian journal of physiology and pharmacology，2006，50(2):152－156.

［12］吕改华.氯胺酮和依托咪酯的BIS_(50)及其对脑电双频指数的影响［J］.临床麻醉学杂志，2004:204－206.