丙泊酚诱导麻醉对腹腔镜胆囊切除术后呕吐的影响

腹腔镜胆囊切除术（LC）后呕吐是常见的并发症。从手术、麻醉、二氧化碳气腹、缺氧到麻醉性镇痛药等均可导致。我院2006年2月至2011年3月，分别由丙泊酚、依托咪酯、硫喷妥钠等不同静脉麻醉药诱导麻醉下行腹腔镜胆囊切除术325例，现对术后48h内呕吐发生情况报道如下，以探讨LC术后呕吐的特点。

资料与方法

1 一般资料 LC患者325例，ASAⅠ～Ⅱ级。根据处理方法不同分为3组：A组114例，男36例，女78例，平均年龄（49．08±11．89）岁，体重（67．02±12．24）kg，丙泊酚2mg／kg诱导麻醉，手术时间（26．27±13．99）min；B组107例，男37例，女70例，平均年龄（48．89±11．95）岁，体重（65．15±11．95）kg，依托咪酯0．4mg／kg诱导麻醉，手术时间（25．19±10．92）min；C组104例，男38例，女66例，平均年龄（50．05±11．69）岁，体重（63．97±11．67）kg，2．5%硫喷妥钠5mg／kg诱导麻醉，手术时间（25．69±14．49）min。3组分别所用丙泊酚、依托咪酯、硫喷妥钠均为等效剂量，其年龄、性别、体重、手术时间及病情等方面差异均不显著（P＞0．05）。

2 麻醉方法 患者入室后常规监测BP、HR、ECG、SPO2。诱导给药顺序，依次为阿托品0．5mg、芬太尼5μg／kg、维库溴铵0．07～0．1mg／kg、静脉全麻药。气管插管后控制呼吸，呼吸频率12次／min，潮气量8～10ml／kg，吸呼比1︰2，二氧化碳气腹压力14mmHg（气腹机按照人为设定压力自动控制）。诱导后持续吸入0．5%～1．5%异氟醚维持麻醉；间隔30～40min，可根据麻醉深度和手术情况酌情追加肌松剂首次量的1／3～1／2。

3 观察指标 术后48h内双盲法观察呕吐情况，包括第一次和最后一次呕吐时间、呕吐总次数及0～6h，6～12h，12～18h，18～24h，24～48h各时间段呕吐发生情况。

4 统计学分析 应用SPSS13．0软件包进行统计学处理，计量资料以±s表示。采用多因素方差分析（F）或χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

丙泊酚、依托咪酯、硫喷妥钠诱导麻醉术后呕吐发生例数分别为54（47．4%）、60（56．1%）、47（45．2%）（P＞0．05），呕吐平均发生次数分别为（3．54±3．27）次、（3．68±3．01）次、（3．51±2．69）次（P＞0．05）。各时间段呕吐发生情况见附表，其中丙泊酚组以术后0～6h内呕吐发生例最少（P＜0．01），显著少于依托咪酯组 （P＜0．01）；6～12h丙泊酚组发生例最多，硫喷妥钠组次之（均P＜0．01），但该时间段3组间无差异（P＞0．05）。依托咪酯组术后24h内呕吐发生相对均衡。

附表 3组患者术后各时间段呕吐发生情况

讨 论

目前在腔镜外科领域，LC是开展最广泛，最成熟的一项技术，我院该手术履行时间基本在30min左右。其麻醉已类似于门诊手术麻醉，要求可控性强、恢复快、清醒时间和手术结束尽量一致。最大程度地减少并发症，使术后有一个相对稳定的生理恢复期。丙泊酚做为一种速短效静脉全麻药，镇静作用强，清醒质量高，已被广泛应用。而复合中短效的非去极化肌松剂维库溴铵0．07～0．1mg／kg及芬太尼则非常适合于手术时间短的气管插管腹腔镜胆囊切除术麻醉，一次诱导剂量辅助少量异氟醚吸入及间断推注肌肉松弛剂维持麻醉即可完成手术［1－3］。但是LC后呕吐是最常见的并发症，发生率高，大概20%～80%，影响大，有导致误吸、伤口裂开、发生心血管不良事件的危险［4－6］。如果对患者都常规应用止吐药预防术后呕吐，不仅增加医疗费用，而且还会出现不必要的药物不良反应［7］，且包括目前常用的5－羟色胺受体拮抗剂、奥美拉唑等在内的所有任何一种抗呕吐药物都不能从呕吐的所有环节拮抗呕吐。所以探讨丙泊酚麻醉对腹腔镜胆囊切除术后呕吐的影响规律，以做到合理应用或不用抗呕吐药物是非常实用的。

本观察从附表可以看出，LC术后呕吐可持续到48h。3组呕吐总的发生率、平均呕吐次数并无统计学差异。但术后各时间段呕吐的发生情况3组却不相同，丙泊酚与硫喷妥钠对呕吐的发生时间影响大，丙泊酚组术后6h以内最低，硫喷妥钠组次之，二者以术后6～12h内发生率最高；依托咪酯组24h内各时间段发生呕吐的频率相对均衡，表明依托咪酯麻醉术后呕吐发生早、持续时间长，对呕吐发生的影响不大。丙泊酚与硫喷妥钠麻醉术后呕吐发生晚，尤其是丙泊酚麻醉术后6h内抗呕吐作用非常明显。有作者认为丙泊酚镇吐所需血药浓度远低于临床麻醉所需的血药浓度，作用强度甚至超过七氟醚吸入麻醉下昂丹西酮的预防作用强度［8］。

术后早期抗呕吐作用非常重要。因为手术结束后麻醉性镇痛药物的呼吸抑制作用明显，口腔及上呼吸道分泌物多，肌肉松弛剂阻滞作用未完全消失，尤其是肌肉群肌张力的不同步恢复，腹肌及膈肌恢复较早，而上呼吸道肌肉群残存肌松作用时间长，气道保护功能较差，易发生呕吐、误吸与呼吸道梗阻。尽管LC手术技能不断提高，手术时间越来越短，对麻醉的速醒要求越来越高。但术后早期许多患者仍不能迅速完全苏醒，保护性反射恢复不完全，发生呕吐和反流对患者的影响往往较大。丙泊酚的早期抗呕吐作用，术后6h以内对患者可以不使用抗呕吐类药物预防呕吐。事实上，目前应用的预防性抗呕吐药物，基本上都在麻醉诱导时或者手术结束后即刻静脉注入，抗呕吐作用时间很难超过8h，按照术后6h为丙泊酚最强的抗呕吐作用时间，所以丙泊酚麻醉LC给予预防性止吐药的作用仍需探讨。术后6～12h，丙泊酚组和硫喷妥钠组呕吐发生骤然升高，但这个时间段，病人已经清醒，残存肌松作用消失，气道保护反射恢复，呕吐不会造成严重意外。术后24～48h3组仍有少数患者发生呕吐，考虑与麻醉的关系已不是很大，手术因素、气腹的残余作用及抗生素等药物的使用可能为主要原因。

综上所述，LC丙泊酚诱导麻醉术后早期镇吐作用明显，为降低呕吐所导致的并发症和住院成本，丙泊酚诱导麻醉是非常有利的。

［1］ 熊江琴，陈世彪，刘添银，等．丙泊酚复合不同镇痛药用于内镜下经胰胆管造影术的临床研究［J］．临床麻醉学杂志，2012，28（2）：125－127．

［2］ 赵艾华，贾慧群，宋子贤，等．二氧化碳气腹对腹腔镜手术患者顺阿曲库铵肌松效应的影响［J］．中华麻醉学杂志，2012，32（7）：802－804．

［3］ 马 骠，陶巧建，周 康．丙泊酚复合瑞芬太尼行腹腔镜卵巢囊肿切除术的临床观察［J］．临床麻醉学杂志，2012，28（6）：588－589．

［4］ 陈伯銮．全身麻醉期间严重并发症［M］／／庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学．北京：人民卫生出版社，2003：1040－1041．

［5］ 吴新民，罗爱伦，田玉科，等．术后恶心呕吐防治专家意见（2012）［J］．临床麻醉学杂志，2012，28（4）：413－416．

［6］ 王丽君，薛张纲．腹腔镜胆囊切除术后恶心呕吐的预防［J］．临床麻醉学杂志，2008，24（6）：551－552．

［7］ 王嘉锋，刘树孝，朱科明，等．全麻病人术后恶心呕吐的危险因素及预防模型的构建［J］．中华麻醉学杂志，2010，30（2）：146－149．

［8］ 耿志宇，胡 晓．全凭静脉麻醉妇科腹腔镜术后恶心呕吐的临床观察［J］．中国微创外科杂志，2009，9（10）：892－895．