特重度烧伤休克期患者伴行股动脉、股静脉血气指标监测及意义

王车江，刘洪霞，堵亚茹，冯建科，张庆富

(河北医科大学第一医院，石家庄050031)

特重度烧伤休克期的治疗非常关键，休克期度过不平稳会导致内脏并发症和感染。液体复苏是烧伤休克的主要治疗措施，目的是改善组织缺氧。动脉血气分析常作为判定低氧程度的依据，其不仅取决于组织供氧量，还取决于组织的摄氧能力。2007年4月～2012年4月，我们对23例特重度烧伤合并吸入性损伤患者休克期伴行股动、静脉血气指标进行了检测，探讨其对休克复苏治疗的指导意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为23例特重度烧伤合并吸入性损伤患者，烧伤总面积均≥90%TBSA，其中Ⅲ度≥50%TBSA，均合并吸入性损伤。患者既往体健，本次无复合伤。均于伤后3 h内送至我院，入院后予气管切开置管，维持呼吸道通畅，同时予液体复苏治疗。液体复苏方案中晶体液以乳酸钠林格注射液为主，胶体液以新鲜冰冻血浆为主，适当输入聚明胶肽注射液(＜1 500 mL/d)，水份以5%葡萄糖液为主;具体补液根据患者神志、心率、血压、尿量、外周循环状态等调整;均予静脉抗炎对症支持治疗。

入院即刻予左侧股动脉、股静脉置管，行动脉压动态监测，于入院即刻，伤后24、48 h于左侧股动脉及股静脉抽血进行血气分析。23例患者中死亡9例(死亡组)均为男性，年龄(44±13)岁，烧伤总面积(95±4)%TBSA。治愈14例(治愈组)，其中男13例、女1例，年龄(42±10)岁，烧伤总面积为(93±4)%TBSA。两组一般资料及烧伤面积比较无统计学差异。

1.2 观察指标 ①血气指标:包括入院即刻，伤后24、48 h三个时相的动脉和静脉血氧分压(PaO2和PvO2)、动脉和静脉血二氧化碳分压(PaCO2和Pv-CO2)、动脉和静脉血氧分压差值(AVPO2)、静脉和动脉血二氧化碳分压差值(VAPCO2);②休克期液体入量和尿量。

1.3 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件行统计学处理。计量资料用¯x±s表示，组间比较采用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血气指标 两组三个时相PaO2、PaCO2比较见表1;PvO2和PvCO2比较见表2;AVPO2和 VAPCO2比较见表3。

表1 两组各时相PaO2和PaCO2比较(mmHg，¯x±s)

表2 两组各时相PvO2和PvCO2比较(mmHg，¯x±s)

表3 两组各时相AVPO2及VAPCO2比较(mmHg，¯x±s)

2.2 休克期液体入量和尿量 死亡组伤后第1个24 h液体入量明显高于治愈组，尿量无统计学意义。伤后第2个24 h液体入量和尿量无统计学意义。结果见表4。

表4 两组休克期液体入量和尿量比较(mL，¯x±s)

3 讨论

关于烧伤休克复苏是否纠正了组织的乏氧代谢，很多学者认为可从血流动力学、血液流变学等方面进行监测，但由于技术难度大及医院条件限制等，没有得到普及。Holm等［1］报道，追求血流动力学指标值的正常是导致过量补液的主要原因之一，而过量补液并不能获得正常的心排出量和前负荷。动脉血气分析是反映休克复苏是否有效的较为敏感的指标，能评价机体的酸碱状态，也是判断肺功能的重要指标，但只有在心功能正常或组织血流灌注正常时，动脉血气分析才可以评价组织的缺氧程度。休克时，静脉血气监测结合VAPCO2会弥补动脉血气分析的不足，且中心静脉血和动脉血的PCO2差值被认为能评估患者是否有足够的静脉血流量带走外周组织产生的CO2［2］，因此动脉血气结合静脉血气分析会对临床治疗有指导作用［3］。股动脉、股静脉为下肢供血和回流的主要血管，对伴行股动脉及股静脉进行血气分析，能直接了解下肢的氧供和氧耗，间接反映全身的缺氧情况。由于抽取混合静脉血比较困难，本研究我们进行伴行股动脉、股静脉置管、定时抽血并比较两者的差值。从动脉血气分析结果看，两组伤后48 h内均不存在低氧血症;死亡组虽入院即刻PaCO2高于治愈组，但在正常值范围内;伤后24 h其PaCO2不仅高于治愈组，亦高于正常值。结合液体的入量分析，伤后第1个24 h内死亡组液体入量明显多于治愈组，可能是过多的液体引起了肺水肿，造成CO2弥散困难。

本研究两组AVPO2、PaO2比较无显著差异，故推断两组供氧量及组织细胞、毛细血管间进行气体交换时氧的弥散量无明显区别。关于死亡组Pv-CO2、VAPCO2高于治愈组，有学者指出［4］，动静脉PCO2差值代表血液流经组织时细胞有氧代谢所产生的PCO2压，该值增加提示组织存在缺氧而无法进行充分的有氧代谢。据此推测，死亡组患者组织仍存在缺氧;再结合死亡组第一个24 h的液体入量较治愈组约多3 000 mL，可认为过量补液引致细胞间隙水肿不但不能纠正细胞缺氧，反可使其加重［5］。有学者提出烧伤休克期尿量宜控制在80～100 mL/h［6］，死亡组伤后第 2个 24 h尿量为 112 mL/h，与补液量多应有一定关系。

总之，重度烧伤休克期复苏治疗过程中过量补液可导致伴行动静脉血气指标改变，从而影响患者预后;此过程中监测伴行动、静脉氧代谢指标有重要的临床意义。

［1］Holm C，Mayr M，Tegeler J，et al.A clinical randomized study on the effects of invasive monitoring on burn shock resuscitation［J］.Burns，2004，30(8):798-807.

［2］Vallee F，Vallet B，Mathe O，et al.Central venous-to-arterial carbon dioxide difference:an additional target for goal-directed therapy in septic shock［J］.Int Care Med，2008，34(12):2218-2225.

［3］叶纪录.中心静脉血气分析评估失血性休克病人酸碱平衡的意义［J］.中华急诊医学杂志，2004，13(7):490-491.

［4］ Lamia B，Monnet X，Teboul J.Meaning of arterio-venous PCO2difference in circulatory shock［J］.Minerva Anistesiol，2006，72(6):597-604.

［5］肖光夏.再论腹腔间隙综合征［J］.中华烧伤杂志，2008，24(2):81-83.

［6］盛志勇，郭振荣.危重烧伤治疗与康复学［M］.北京:科学出版社，2000:66.