不同直径PTFE覆膜支架在门脉高压TIPSS术中的应用效果

2013-08-02贺平李成杰张紫寅唐建建

海南医学 2013年19期

贺平，李成杰，张紫寅，唐建建

（1.成都市第二人民医院放射科，四川成都610021；2.成都市363医院放射科，四川成都610041；3.四川大学华西医院放射科，四川成都610041；4.海南医学院附属医院神经外科，海南海口570102）

贺平1，李成杰2，张紫寅3.4，唐建建3.4

目的分析10 mm与8 mm直径的PTFE覆膜支架在TIPSS术中的应用效果。方法收集46例行TIPSS术治疗肝硬化门脉高压患者的临床资料，按照支架直径分为10 mm组与较小直径8 mm组。所有患者于术后1周测定门静脉压力、分流道的初次开通比率，于术后3个月、6个月、9个月和12个月分别复查分流道狭窄率以及肝性脑病的发生率。结果两组患者的TIPSS手术成功率均为100%，两组患者分流道的初次开通比率为100%，术后门静脉压力分别为(22.4±3.5)cmH2O、(23.2±3.7)cmH2O，均显著低于术前，但两组患者术后差异无统计学意义；空腹血氨水平分别为(41.3±11.39)μg/L、(42.4±11.78)μg/L，比术前水平略有提高，但术后两组患者间差异无统计学意义。9个月后两组患者消化道出血复发率分别为10%、7.69%，12个月后的复发率分别为15%、11.5%。配对t检验统计显示，TIPSS术6～12个月后，应用直径较小(8 mm组)的PTFE覆膜支架，患者的消化道出血复发率和分流道的远期狭窄闭塞率明显低于10 mm组(t=23.16，P＜0.01；t=14.21，P＜0.01)。结论TIPSS术中应用直径较小的PTFE覆膜支架(如8 mm直径)，能够在达到分流效果的同时，减少中远期分流道狭窄率等并发症，患者预后较好。

PTFE；TIPSS；门脉高压症；效果

门静脉高压症(Portal hypertension，PHT)是指各种原因引起的肝门静脉系统血液瘀滞、血管充血、或者侧枝循环的建立，导致门静脉及其分支的压力升高。常见于酒精性肝硬化、病毒性肝炎、慢性血吸虫肝病等肝硬化患者失代偿期和脾肿大。经颈静脉肝内门体支架分流术于20世纪末开始用于临床，主要原理是在门静脉与肝静脉之间人为建立一分流通道，以分流方式降低门脉压力[1-2]。TIPSS是一种微创介入治疗，不仅能显著低门脉压、控制顽固性腹水，而且能有效防止食管胃底曲张的静脉再次破裂出血，效果明显优于一般的内科治疗[3-4]。随着自膨式聚四氟乙烯(Expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE)覆膜支架的发明和广泛应用，目前提倡使用长度适当的覆膜支架以降低TIPSS术后的再狭窄率[5-6]。有学者称，Viatorr支架的应用可能是TIPSS术的一个春天(一种新型的ePTFE覆膜支架，在门静脉端有约2 cm的裸区，PTFE覆膜位于肝实质、肝静脉端)，但是在试验中尚无定论[7-9]。笔者通过对本院放射科近年来行TIPSS术治疗且应用直径8 mm和10 mm PTFE覆膜支架患者的临床资料与随访进行统计分析，旨在探究不同直径覆膜支架对于TIPSS术后肝性脑病、分流道狭闭发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集我院放射科2008年3月至2011年1月行TIPSS术治疗的46例肝硬化门脉高压患者的临床资料。应用常规直径10 mm(10 mm组)的PTFE覆膜支架患者20例，女性9例，男性11例，年龄43～70岁，平均53岁；Child-Pugh A级、B级、C级分别为3例、14例、3例；急性或反复发作的食管胃底静脉曲张破裂出血16例，有顽固性性腹水或者胸水者4例；术前测得门静脉压力为41～83 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，平均(58±7.1)cmH2O；空腹静脉血氨平均为(39.4±8.12)μg/L，其中有1例肝性脑病患者。应用直径8 mm(8 mm组)的PTFE覆膜支架患者26例，女性12例，男性14例，年龄为42～71岁，平均55岁；Child-Pugh分级A级、B级、C级分别为5例、18例、3例；急性或反复食发作的食管胃底静脉曲张破裂出血21例，有顽固性性腹水或者胸水者5例；术前门静脉压力为39～82 cmH2O，平均(59±7.3)cmH2O，空腹静脉血氨为(38.5±7.93)μg/L，其中有肝性脑病患者1例。两组病例资料术前差异无统计学意义。

1.2 方法所有患者术前均行CT和MRI检查，必要时可行肠系膜上动脉间接门脉造影，术者清楚地了解肝静脉与门静脉之间血流状态及分支情况，肝组织局部解剖学结构，评价患者的营养状况是否适合此手术。按照Richter方法行TIPSS治疗操作术[10]。术前常规局麻颈部以便行右颈内静脉穿刺，穿刺成功后应先行下腔静脉及肝静脉造影，然后将RUPS-100置入肝穿刺针沿右心房、下腔静脉通路送至肝右静脉。根据门静脉与肝右静脉实际解剖关系，寻找合适直径的静脉作为分流通道，术中可用超声引导，且该通道与肝静脉不要成角。分流静脉穿刺造影成功后，分别用8 mm和10 mm直径的球囊导管扩张肝门静脉之间肝实质，以便最终形成分流道。分别置入8 mm和10 mm直径的PTFE覆膜支架覆膜支架，支架最好完全覆盖肝实质。若术中见胃冠状静脉或胃短静脉等扩张者，可送入Cobra导管，硬化剂或弹簧圈等固体物闭塞这些曲张的静脉。术后注意护理，对无明显凝血障碍的患者经静滴肝素抗凝治疗5～7 d(有急性出血患者除外)，并常规运用抗生素3 d预防感染。一周后，改为口服抗凝药阿司匹林或者波立维半年左右。

1.3 术后随访及效果评价所有患者分别于术后1周测定门静脉压力，评价TIPSS对于门脉高压症的直接降压作用。空腹血氨水平及血流超声或者静脉造影检查于术后1周、3个月、6个月、9个月和12个月实施，共随访1年；观察指标有：分流道的初次开通比率、分流道再狭窄率、消化道出血复发率及肝性脑病的发生率。分流道成功建立的超声评价标准：分流道内可见速度80～200 cm/s的彩色血流。当血流速度大于200 cm/s或低于50 cm/s，或分流道血流减少一半定为分流道狭窄。

1.4 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，两组患者的门静脉压力、分流道的初次开通比率、再狭窄率、并发症发生率等采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分流道狭窄比率两组患者的TIPSS手术成功率分别为20/20(100%)与26/26(100%)，所有患者术中生命体征平稳，未出现严重并发症。1周后超声检查两组患者分流道的初次开通比率分别为20/20 (100%)与26/26(100%)，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。3个月后超声检查两组患者的分流道显示，无一例患者发生分流道狭窄，血流速度为90～148 cm/s。6个月后超声显示，10 mm组有1例(5.00%)患者的分流道因支架内血栓形成而发生闭塞，8 mm组尚未发现闭塞患者，两组差异有统计学意义(t=6.56，P= 0.023)。术后9个月超声发现10 mm组有3例(15.00%)患者发生支架内血栓形成而闭塞，8 mm组有2例(7.69%)分流道闭塞患者，两组差异有统计学意义(t=12.23，P=0.006)。术后12个月超声发现10 mm组有5例(25.00%)患者发生支架内血栓和血管闭塞，8 mm组有3例(11.54%)患者的分流道闭塞，两组差异有统计学意义(t=23.16，P＜0.001)。结果表明，TIPSS术应用直径较小的PTFE覆膜支架，患者分流道的远期狭窄闭塞率较低，见表1。

表1 随访不同支架组TIPSS手术患者的分流道狭窄或闭塞情况[例(%)]

2.2 门静脉压力与空腹血氨水平两组患者TIPSS术后1周的门静脉压力分别为(22.4±3.5)cmH2O、(23.2±3.7)cmH2O，均显著低于术前；但是两组差异无统计学意义。术后1周空腹血氨水平的检测结果分别为(41.3±11.39)μg/L、(42.4±11.78)μg/L，与术前水平略有提高，但两组之间差异无统计学意义，见表2。

表2 不同支架组TIPSS手术患者的术前、术后门静脉压力与空腹血氨水平的变化

10 mm组8 mm组58±7.1 59±7.3 23.2±3.7 22.4±3.5 39.4±8.12 38.5±7.93 41.3±11.39 42.4±11.78

2.3 各种并发症的发生情况两组患者术前均有1例Child-Pugh C级的肝性脑病，TIPSS术后肝性脑病略加重伴血氨水平轻度较术前升高，并于20 d后死亡。难治性腹水患者在经过精心治疗6个月后10 mm组有3例(15.00%)好转，8 mm组有4例(15.38%)好转。9个月后两组患者消化道出血的复发率分别为1/20(10.00%)、2/26(7.69%)，12个月后的复发率分别为3/20(15.00%)、3/26(11.50%)。配对t检验统计显示，TIPSS术应用直径较小(8 mm组)的PTFE覆膜支架，患者的消化道出血再入院率明显低于10 mm组(t=14.21，P＜0.01)。

3 讨论

人体正常的肝门静脉压力为5～10 mmHg(13～24 cmH2O)，略高于下腔静脉压(5 cmH2O)。引起门静脉高压症的机理目前主要有三大学说：最古老的肝脏结构紊乱学说、20世纪中后期的内脏高动力循环状态学说和近年来的液递物质代谢障碍学说。其中肝脏结构紊乱学说是肝内门体分流术治疗门静脉高压症的主要理论基础：肝脏疾病(如肝硬化假小叶的形成)引起肝门静脉系统血液循环受阻、血流瘀滞、血管充血或者脾肿大、侧枝循环的建立是导致门静脉及其分支的压力升高的主要原因[1，11]。肝、脾等动脉结扎术治疗门脉高压则是依据了内脏高动力循环状态理论，目的在于减少使脉系统的血液灌注以降低压力。当肝硬化或者肝脏功能受时候，机体的神经和血管活性介质如内皮素、前列环素、血管加压素等代谢异常而增多，从而使全身血液循环发生紊乱，并维持内脏高动力循环状态，从而造成门脉阻力增高，形成门脉高压症[12-13]。该学说为内科药物治疗门脉高压症提供了充分的的理论依据。目前门脉高压症的非手术治疗手段大致有药物治疗(硝酸醋类为代表血管药)、收缩内脏小动脉(垂体后叶素、β受体阻滞剂)、利尿剂(速尿、安体舒通)等降低循环血流量；经皮穿肝胃食管静脉栓塞术(PTYE)，经内镜血管套扎术、注射N-丁基-2-氰丙稀酸盐、硬化剂均可有效闭塞胃底食管曲张静脉，降低再出血率及病死率[14]。

TIPSS是一种微创的介入治疗技术，于20世纪末开始用于临床，主要原理是在门静脉与肝静脉之间人为建立一分流通道，以分流方式降低门脉压力，从而治疗肝硬化门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水等疾病和降低肝移植手术远期并发症的发生率[1-2]。临床应用TIPSS术的适应证包含：(1)内科治疗效果差的难治性胸、腹水；(2)TIPSS控制急性或反复发作的食管胃底静脉曲张破裂出血破裂出血效果良好；(3)Child B级、C级患者且不宜手术者；(4)肝肾综合征；(5)肝移植术前准备[2,15]。其中肝、肾功能衰歇、肝囊性病、心功能不全等患者绝对禁忌，伴有肝癌或者慢性阻塞性肺病变可在身体状态较好的时候行此手术[16]。TIPSS术应用支架后，分流道狭窄甚至闭塞和血流过大时引起的肝性脑病是术后两个主要并发症。早期支架内狭窄或闭塞的主要原因是TIPS术后2周内支架内血栓形成，可能与置入支架后，局部血管内皮细胞增生过度、血小板聚集、纤维素沉积和红细胞吸附有关。这一现象可能会随着PTFE覆膜支架的发明与应用而减少。早期分流道狭窄或闭塞则与术者放置支架位置不当与肝静脉成角、患者术后抗凝不够、局部肝脏内胆汁渗漏刺激炎症发生、支架内血流动力学不稳定、支架过长等有关造成。

如何解决常发生的TIPSS术后中远期分流道再狭窄成为临床医务工作者面临的一大难题。本研究中行TIPSS术治疗应用直径8 mm PTFE覆膜支架者26例，10 mm PTFE覆膜支架20例。两组患者的TIPSS手术成功率均为100%，而患者的中远期分流道再狭窄比率却随着时间逐渐升高。10 mm支架组在术后12个月检查发现25%患者发生支架内血栓形成和分流道血栓形成而闭塞，明显高于8 mm支架组的11.5%。TIPSS术可明显降低门静脉压力为正常水平，但是并不能立即降低患者空腹血氨水平，也不能降低术后早期肝性脑病的发生危险。难治性腹水患者在经过TIPSS术后的精心治疗6个月内好转率达到80%左右。12个月后8 mm组患者的消化道出血再入院率明显低于10 mm组。这一结果与先前有学者提出来的相吻合(在TIPSS术中应用8 mm直径覆膜支架可能在保证有效分流的同时降低患者肝性脑病的发生率)[17]。本研究结果提示除了改进穿刺技术、应用新的影像学技术(CT、MR、彩超)检查门静脉血管系统和术后效果评价外，术者应熟练掌握介入治疗技术，正确的顺利完成支架置入。随着自膨式聚四氟乙烯Viatorr支架的发明及应用，这些问题都可能被适当的解决[18]。

综上所述，我们认为TIPSS术中应用较小直径的PTFE覆膜支架(如8 mm)能在达到分流效果的同时降低患者中远期分流道狭窄率及并发症，可提高门脉高压患者的生存质量。

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Effect of PTFE covered stent with different diameters in TIPSS surgery of portal hypertension.

HE Ping1,LI Cheng-jie2,ZHANG Zi-yin3,4,TANG Jian-jian3,4.1.Department of Radiology,the Second People's Hospital of Chengdu City,Chengdu 610021,Sichuan,CHINA;2.Department of Radiology,363 Hospital of Chengdu City,Chengdu 610041, Sichuan,CHINA;3.Department of Radiology,West China Hospital of Sichuan University,Chengdu 610041,Sichuan, CHINA;4.Department of Neurosurgery,the Affiliated Hospital of Hainan Medical College,Haikou 570102,Hainan,CHINA

ObjectiveTo analyze effect of the different diameters(10 mm and 8 mm)PTFE covered stent in transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt(TIPSS)surgery.MethodsThe clinical data of 46 patients who were diagnosed as portal hypertension and underwent TIPSS surgery was collected,including 20 patients treated with conventional 10 mm PTFE covered stent(10 mm group)and 26 patients with smaller diameter of 8 mm poly tetra fluoro ethylene(PTFE)covered stent(8 mm group).Portal vein pressure of the 46 patients was measured one week after surgery,as well as the initial opening ratio of shunt vein.The narrow ratio of shunt vein at different postoperative time points(3 months,6 months,9 months and 12 months)as well as the incidence of hepatic encephalopathy were detected. ResultsTIPSS surgery were successful and vital signs were stable intraoperative in 46 patients(100%),with no serious complications occurred.The ultrasound results of two groups showed initial opening ratio of shunt vein were both 100%.The portal pressure of the two groups was(22.4±3.5)cmH2O,(23.2±3.7)cmH2O,respectively,significantly lower than the preoperative level.The fasting blood ammonia was(41.3±11.39)μg/L,(42.4±11.78)μg/L,respectively, slightly increased than preoperative level,with no significant difference between the two groups.The recurrence rate of gastrointestinal bleeding in the two groups was 10%,7.69%9 months after surgery,and 15%,11.5%12 months after surgery,respectively.Paired t-test statistics showed that the relapse rate of gastrointestinal bleeding and forward stenosis or occlusion of shunt vein in 8 mm group were significantly lower than those in 10 mm group(t=23.16,P＜0.01; t=14.21,P＜0.01).ConclusionThe application of a smaller diameter PTFE covered stent(8 mm in diameter)of TIPSS would reach enough shunt effect and lower occurrence of complications such as stenosis or occlusion of shunt vein or stenosis in the long-term,withbetter prognosis.

Poly tetra fluoro ethylene(PTFE);Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt(TIPSS); Portal hypertension;Effect

R657.3+4

1003—6350(2013)19—2828—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.19.1182

2013-04-02)

张紫寅。E-mail:zhangziying168@126.com