盐酸戊乙奎醚对宫腔镜手术静脉麻醉病人心率变异性的影响

崔成日 马 驰 李志文 刘晓波 潘 树 姚 迪 张 健 卢宝顺 杨希革(吉林大学白求恩第一临床医院麻醉科，吉林 长春 3002)

心率变异性(HRV)对心血管疾病的早期诊断、病中监护以及预后评估等都有重要的意义〔1〕，但有关围术期HRV的研究比较少。盐酸戊乙奎醚(长托宁)是新型长效胆碱能受体阻滞剂，选择性阻断中枢和外周M1、M3和N1、N2受体，对分布于心脏和神经突触前膜的M2受体无明显作用〔2〕，不阻断M2受体负反馈调控神经末梢释放乙酰胆碱的功能，稳定心率。宫腔镜手术由于牵拉宫颈，可导致循环、呼吸、神经及内分泌等一系列病理生理改变。蛛网膜下腔阻滞麻醉即(鞍麻)是阻滞平面最低、对患者生理影响最轻的脊髓麻醉方法，其阻滞范围仅限于会阴部，被广泛应用于妇科宫腔镜及宫颈部、外阴等部位手术的麻醉。本研究旨在探讨长托宁对宫腔镜手术麻醉病人自主神经平衡及HRV的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2012年9月在吉林大学第一医院择期静脉麻醉下行宫腔镜手术的患者60例，年龄30～50岁，体重50～70 kg，清醒合作，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。有椎管内麻醉禁忌证，有胆碱类药物过敏史、青光眼病史、体温升高者、因病情需要而正在使用其他抗胆碱类药物者、肝肾功能异常者、预计术中失血 ＞600 ml者均未纳入本研究之内。

1.2 麻醉方法 患者入室后开放静脉通路，麻醉前输注复方氯化钠500 ml。随机分为Ⅰ组单纯静脉麻醉组，Ⅱ组长托宁组和Ⅲ组鞍麻组，每组20例。Ⅰ组手术开始静脉给予咪达唑仑2 mg，芬太尼 1 μg/kg，术中予丙泊酚 4 ～6 mg·kg－1·h－1持续静脉泵注。Ⅱ组麻醉诱导前10 min给予静脉应用长托宁(成都力思特制药公司)0.5 mg/kg。Ⅲ组静脉麻醉诱导前行鞍区麻醉，给予小剂量0.5%布比卡因0.8 ml，静脉麻醉采用咪达唑仑2 mg、芬太尼 1 μg/kg、术中予丙泊酚 4 ～6 mg·kg－1·h－1持续静脉泵注，必要时单次静脉追加芬太尼0.05 mg，确保术中麻醉深度适中。

1.3 监测项目 观察并记录麻醉开始前(T0)、麻醉后(T1)、手术开始时(T2)、术毕(T3)各时间点的心率(HR)、心率变异总功率(TP)、低频功率(LF)、高频功率(HF)、低频/高频(LF/HF)。采用惠普多功能监测仪连续监测HR，HXD-I型多功能监测仪(华翔公司，哈尔滨)监测HRV各指标。

2 结果

三组患者年龄、体重和ASA分级构成比等比较均无显著性差异(P＞0.05)。如表1所示，三组患者各时间点HR变化无显著差异(P＞0.05)。HF、LF差异显著、Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅰ组与Ⅲ组比较(P＜0.05)，Ⅱ组与Ⅲ组T1与T0时点LF、HF差异显著(P＜0.05)。TP及LF/HF在T2与T3时间点，Ⅰ组与Ⅲ组间比较差异显著(P＜0.05)。

表1 三组患者围麻醉期各时点HR、HRV参数值比较(，n=20)

表1 三组患者围麻醉期各时点HR、HRV参数值比较(，n=20)

与Ⅱ组比较:1)P＜0.05;与Ⅲ组比较:2)P＜0.05;与T0比较:3)P＜0.05

参数 组别 T0 T1 T2 T3 HR(次/min) Ⅰ组 80.75±2.37 77.80±2.34 77.30±1.74 71.30±2.98 1.17±0.20Ⅱ组 74.65±3.07 69.00±2.50 77.00±2.01 69.10±2.69Ⅲ组 73.20±2.06 66.10±2.29 67.85±2.32 73.40±2.86 TP(ms2/Hz) Ⅰ组 1 100.9±314.1 3 217.8±606.82) 4 478.4±4382) 4 961.2±6621)2)Ⅱ组 502.9±80.9 2 449.3±357.62) 2 050.1±309.23) 3 001.3±5863)Ⅲ组 480.8±80.8 2 214.9±327.93) 1 618.5±226.13) 2 557.6±4073)LF(ms2/Hz) Ⅰ组 1 102.0±293.2 1 996.1±329.11)2) 1 813.8±296.81)2) 1 100.9±3141)2)Ⅱ组 649.4±121.6 624.8±153.62) 711.4±135.9 502.9±80.9Ⅲ组 458.9±78.2 378.3±53.83) 631.6±124.4 480.8±80.8 HF(ms2/Hz) Ⅰ组 885.8±198.4 1 984.1±297.21)2) 1 977.3±223.41)2) 1 424.1±4261)2)Ⅱ组 648.8±130.6 587.5±153.22)3) 994.8±262.32) 540.6±89Ⅲ组 415.9±67.1 91.3±39.53) 553.4±94.0 565.9±139 LF/HF Ⅰ组 1.33±0.21 1.04±0.102) 0.91±0.082) 1.16±0.192)Ⅱ组 1.12±0.14 1.11±0.10 1.00±0.103) 1.17±0.21Ⅲ组 1.11±0.13 1.37±0.16 1.00±0.103)

3 讨论

HRV是指连续心搏间R-R间期的微小涨落，产生于自主神经系统对心脏窦房结自律性的调节。TP代表自主神经活动总功率;LF、HF分别表示交感神经和副交感神经的活动状态;LF/HF表示交感神经与副交感神经的平衡状态〔3〕，比值增大提示交感活性增强，反之则副交感活性增强。临床上凡是能影响自主神经活动的因素均能影响HRV，包括疾病、药物、生活节律、情绪、年龄、运动、麻醉与手术等〔4〕。

HRV研究对象是逐次心动周期的时间差异，反映了心率连续的瞬间波动，是判断自主神经活动的常用的非侵入性定量指标，可评估心脏交感神经与副交感神经张力及平衡性。静脉全麻气管插管及手术操作等机械刺激可能会引起机体产生剧烈的应激反应，主要表现为交感神经兴奋、血中儿茶酚胺浓度增高，导致血压升高、心率加快，甚至诱发心肌缺血与心律失常，增加手术风险〔5〕。

术前应用抗胆碱药物可预防术中自主神经系统不良反射的发生，抑制腺体分泌，减轻患者紧张、焦虑的情绪，有利于术中呼吸道管理和减少术后呼吸道并发症的发生。长托宁选择性地作用于中枢神经系统的胆碱能毒覃碱型受体(M1受体)，抑制觉醒、调控中枢其他递质释放、减弱锥体外系的兴奋而产生中枢镇静;并阻断中枢胆碱能神经对胃肠道的兴奋作用，缓解胃肠痉挛，从而减少恶心呕吐〔6〕;同时，通过中枢反馈使心率双向调节在安全限度内，可抑制迷走反射的作用，减少人流综合征的发生〔7〕。研究〔8〕表明，盐酸戊乙奎醚应用于宫腔镜操作，对宫颈软化、宫口扩张、降低人流综合征发生率有良好效果，从而减少了全麻药或静脉麻醉药物的应用，降低了手术的风险和费用。

宫腔镜手术牵拉宫颈，而宫颈和子宫体痛觉经盆腔内脏神经传导，并涉及到骶部神经丛，引起交感神经及迷走神经活性增强，对呼吸循环及神经内分泌代谢可产生一定影响，因此麻醉方法的选择也至关重要。加强HRV监护，维持HRV近似麻醉前水平，有助于消除宫腔镜手术应激反应时血流动力学的急剧变化，尤其对心血管系统损害的患者更为有益〔9〕。鞍麻曾被广泛应用于妇科宫腔镜及宫颈部、外阴等部位手术的麻醉，其神经阻滞抑制神经兴奋性，使HRV趋于稳定，但是麻醉操作较复杂，且术后恢复时间长，因此我们选择长托宁与其进行对照。本研究结果表明，长托宁用于妇科宫腔镜手术相当于静脉麻醉配合小剂量鞍麻，可降低副交感神经兴奋，抑制迷走神经兴奋效应，反射性交感神经波动减弱，稳定内环境，对HRV影响小，可在临床推广应用。

1 罗立群.盐酸戊乙奎醚麻醉前用于剖宫产对产妇及胎儿的影响〔J〕.中华医学杂志，2007;31:481.

2 陈伯鉴.临床麻醉药理学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2000:342-6.

3 沈文锦.心率变异性检测及其应用〔J〕.心功能杂志，1995;7(3):166-70.

4 王步青，王卫东.心率变异性分析方法的研究进展〔J〕.北京生物医学工程，2007;26(5):551-3.

5 彭 粤，任从才.盐酸戊乙奎醚在无疼痛人工流产中的临床应用〔J〕.临床和实验医学杂志，2008;7:7.

6 薛 明，阮金秀，袁淑兰，等.盐酸戊乙奎醚外消旋体及其四个光学异构体在小鼠体内分布与药代动力学〔J〕.中国药理学通报，2002;18(4):447-51.

7 汤 宏，杨学权，贾小林.麻醉前应用盐酸戊乙奎醚对心率和血压的影响〔J〕.临床麻醉学杂志，2004;20(7):433.

8 杨慧颖.盐酸戊乙奎醚在宫腔镜操作中的应用〔J〕.中国现代药应用杂志，2009;3(15):120.

9 杨建国.心率变异对81名孕妇心功能衰竭的预测分析〔J〕.中国误诊学杂志，2007;7(16):3851-2.