螺旋CT对上尿路结石性梗阻并感染的诊断价值

周才金，祝华强，邱其良，戴康贤

（东莞市石碣医院放射科，广东东莞523290）

螺旋CT对上尿路结石性梗阻并感染的诊断价值

周才金，祝华强，邱其良，戴康贤

（东莞市石碣医院放射科，广东东莞523290）

目的探讨螺旋CT对上尿路结石性梗阻并感染的诊断价值。方法回顾分析30例临床诊断上尿路结石性梗阻并感染患者的CT图像。结果30例(100%)CT均显示出上尿路结石性梗阻并不同程度积水，26例（86.7%）CT提示合并上尿路感染。CT提示感染的征象有：肾盂壁增厚、肾窦脂肪间隙模糊，肾实质增厚。密度减低，肾实质出现低密度灶，肾包膜毛糙，肾周脂肪间隙密度增高，肾筋膜增厚，肾周脓肿形成。结论螺旋CT对结石性上尿路梗阻并感染有重要的诊断价值；结石性上尿路梗阻合并感染时，肾脏和肾周可有炎症的CT表现，结合临床能做出准确诊断。

泌尿系结石；上尿路梗阻；肾及肾周炎症；体层摄影术；X线计算机

上尿路结石性梗阻合并感染在临床工作中很常见，但是由于尿路梗阻患者肾绞痛症状的遮掩，加上抗生素的不规范应用，使患者合并感染的临床症状多数不典型。而影像工作中对梗阻的性质和部位关注的较多，对梗阻引起的感染未能得到足够重视，容易漏诊。近年随着螺旋CT的发展和应用，能够准确的对结石性尿路梗阻做出诊断，并且能很好地显示出肾脏及肾周炎症的情况。本文收集整理了30例临床诊断上尿路结石性梗阻并感染的CT资料，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2008年7月至2012年7月我院临床诊断上尿路结石性梗阻合并感染且行螺旋CT检查患者30例，男17例，女13例，年龄22～87岁，平均46.6岁。病变位于右肾18例，左肾12例。患者均有患侧腰痛，病程2 d，反复发作数年。肾区叩击痛(+)，发热37.8℃～40.1℃，血白细胞(14.5±3.21)×109/L，中性粒细胞百分比(76.4±5.2)%，尿蛋白+～++，尿红细胞++～+++，白细胞++～+++。

1.2 方法螺旋CT检查采用GE Prospeed-AI CT机，120 kV，160 mA，层厚为3～10 mm，螺距为3～10 mm，重建层厚为3～10 mm。扫描范围从膈面到盆腔。有2例病例进行了增强扫描，CT对比剂使用碘海醇100 ml，注射速率3.0 ml/s，行皮质期、平衡期和排泄期3期扫描。所有图像均经两位有经验的放射科医师采用双盲法进行评估，对不同意见，共同商讨达成一致并详细记录观察结果。在全面观察的基础上，对肾脏及肾周间隙的改变进行重点观察。

2 结果

30例(100%)CT均准确显示了结石的大小、位置及肾积水的程度。模仿B超方法大致将肾积水分为轻、中、重3度：轻度15例(50%)，中度9例(30%)，重度6例(20%)。26例(86.7%)CT显示肾脏及肾周炎症改变。主要表现有：肾盂壁增厚、肾窦脂肪间隙模糊(图1)19例(63.3%)，肾实质增厚、密度减低12例(40.0%)，肾实质出现低密度灶(图2)6例(20%)，肾包膜毛糙22例(73.3%)，肾周脂肪间隙密度增高17 (56.7%)，肾筋膜增厚15例(50%)，肾周脓肿形成(图3) 3例(10.0%)。

图1 右肾中度积水，输尿管近端及肾盂壁增厚，肾窦脂肪密度增高模糊，肾实质增厚，内可见多发小低密度灶；图2CT增强示右侧肾盂壁增厚强化，肾实质强化减弱，见多发低密度灶；图3右侧肾积脓、肾脓肿并肾周脓肿形成

3 讨论

上尿路结石性梗阻时，尿液排出受阻以及局部抵抗力减弱，都是合并感染的因素，结石作为异物又促进感染的发生。致病菌主要是大肠杆菌，占85%以上，其次为其他革兰氏阴性杆菌和阳性球菌。感染包括肾盂肾炎、肾实质脓肿和肾积脓，进一步发展为肾周围炎或肾周脓肿[1]。在CT图像上可表现为肾盂壁增厚、肾窦脂肪间隙模糊，肾实质增厚、密度减低或出现低密度灶，肾包膜增厚、毛糙，肾周脂肪间隙密度增高、肾筋膜增厚，肾周脓肿形成。

患侧梗阻平面以上输尿管及肾盂肾盏扩张积液，在结石平面管壁黏膜因异物刺激充血水肿，发生感染后累及整个肾盂肾盏黏膜，当炎性细胞浸润并累及至浆膜层时，肾窦亦出现炎性改变[1]。在CT图像上表现为输尿管近端或肾盂壁增厚，以结石平面增厚明显，肾窦脂肪密度增高。管壁的增厚为弥漫性，增强后线样强化[2]。当有肾积脓时，管壁增厚更明显，为全肾盂壁均匀增厚，肾盂内积液密度亦增高，CT值＞30 Hu，可出现少量气体[3]。

急性肾盂肾炎时，肾实质亦同时受累，在病理上表现为肾实质特别是皮质的间质和肾小管之间有白细胞浸润的炎症、水肿和小缺血区域，呈弥漫性或点状分布，但肾小球一般较少受损。CT图像上表现为肾脏增大，肾实质增厚，密度减低，肾皮髓质分解不清。增强扫描可见肾强化减弱，肾皮髓质交界时间延长，交界缘模糊，肾实质内可见多个小脓肿灶或梗塞灶，特征的表现为一个或多个楔形、条带状从肾乳头至肾皮质的无强化区，呈条纹征。本组病例未出现此征象。当病变继续发展可以出现肾脓肿。CT表现为肾实质内低密度圆形肿块，病灶中央呈水样密度，增强扫描后病灶边缘有程度不等的环形强化，中央无强化[4]。部分病例病程反复，时间长，没有得到有效治疗，出现肾萎缩，肾实质凹陷、肾盂变形等慢性肾盂肾炎的CT表现[5]。本组病例中，CT图像对肾实质炎症征象显示率较低，肾实质增厚、密度减低12例(40%)，肾实质出现低密度灶6例(20%)，笔者认为该结果与本组病例的中度肾积水9例(30%)及重度肾积水6例(20%)所占比例有关，中度及重度肾积水病例因肾实质变薄，不易观察到肾实质炎性表现。另外，多数病例没进行CT增强扫描，也影响对肾实质小脓肿或梗塞灶的观察。

肾脏被肾筋膜、脂肪囊及纤维膜组成的包膜包裹。当上尿路梗阻合并感染时，肾盂内压力明显升高，含致病菌及炎性细胞的尿液可以从肾间质或淋巴管渗入肾包膜下或肾周间隙，引起肾包膜增厚、毛糙，肾周间隙密度增高，肾筋膜增厚。本组病例中肾包膜毛糙22例(73.3%)，占感染征象比率最高，笔者认为该征象敏感度高是由于正常肾包膜光滑，外侧为脂肪密度衬托，便于观察到肾包膜细微异常改变的缘故。当患者肾周脂肪少，就不容易被观察到肾包膜毛糙及肾周脂肪间隙密度增高的征象。金保良等[6]认为当单纯急性上尿路梗阻时，也会出现肾包膜增厚、毛糙肾周间隙密度增高等征象，认为是肾盂压力升高后单纯尿液渗出引起。笔者认为当梗阻因素没有解除，随着时间延长，也极容易引起感染，因为结石梗阻及尿液外渗都是引起感染的主要诱因。因此，当病程长(本组病例最短病程为2 d)，临床有发热、血白细胞升高、中性粒细胞百分比升高、尿白细胞升高等表现，这些CT征象可以提示合并上尿路感染。上尿路梗阻合并肾周脓肿多为肾实质脓肿破溃至肾周间隙，引起肾周脓肿，本组病例中出现3例(10%)，均累及肾后间隙。CT图像表现为肾实质及肾后间隙连续的稍低密度灶，可累及邻近的腰部肌肉群，增强扫描可见环形脓肿壁强化。

综上所述，由于螺旋CT具有较高的空间和密度分辨率，在一定程度上可以反映出肾脏及肾周炎症的病理改变。本组病例中CT诊断上尿路感染的有26例，占86.6%，因此，笔者认为螺旋CT对结石性上尿路梗阻合并感染有重要诊断价值。我们在CT诊断工作中对上尿路结石的诊断不能只满足于确定结石并梗阻的存在，还应该注意肾脏及肾周的异常CT征象，结合临床发热、血常规及尿常规等资料，提示有无并发感染，为临床诊断和治疗提供依据。

[1]吴阶平.泌尿外科学[M].2版.济南:山东科学技术出版社,2004: 561-595.

[2]陈信坚,曾晓华,刘忠,等.急性肾盂肾炎的CT表现及诊断价值[J].中国临床医学影像杂志,2006,17(12):710-711.

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[5]许刚,白莉,马质君,等.多层螺旋CT增强扫描对慢性肾盂肾炎的诊断价值[J].中国当代医药,2011,18(27):79-80.

[6]金保良,何之彦,陈勤,等.急性输尿管梗阻时肾脏及肾周间隙的CT表现[J].临床放射学杂志,2004,23(11):964-967.

Diagnostic value of spiral CT in infection occurring in upper urinary tract stones

ZHOU Cai-jin,ZHU

Hua-qiang,QIU Qi-liang,DAI Kang-xian.Department of Radiology,Shijie Hospital of Dongguan City,Dongguan 523290,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the diagnostic value of spiral CT in infection occurring in upper urinary tract stones.MethodsThe clinical data and the CT images of 30 patients with clinical diagnosis of infection occurring in upper urinary tract stones were retrospectively analyzed.ResultsThe CT showed stones in upper urinary tract obstruction and hydronephrosis in 30 cases(100%).The CT prompted with infection occurring in upper urinary tract in 26 cases(86.6%).The main CT characteristics of infection as follows:renal pelvic wall thickening and the renal sinus fat fuzzy,renal parenchyma swelling and lower density,Renal parenchyma appear low density lesion,Renal capsule rough,perirenal fat density increased,the renal fascia thickening,to the perinephric space abscess formation. Conclusion It has important value for Spiral CT to diagnostic the infection occurring in upper urinary tract obstruc-tion caused by stones.When infection occurring in upper urinary tract stones,there has inflammation CT findings in kidney and perinephric space,an accurate diagnosis can be able to make if combined with clinical.

Urinary stones;Upper urinary tract obstruction;Kidney and perirenal inflammation;Tomography;X-ray computed

R691.4

A

1003—6350（2013）05—0698—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.05.0299

2012-09-20)

周才金。E-mail：378081416@qq.com