结构化门诊电子病历的构建

庄绍燕a，周斯怡，陈利妲

中国人民解放军一八零医院 a.信息科；b.门诊部，福建 泉州 362000

结构化门诊电子病历的构建

庄绍燕a，周斯怡b，陈利妲b

中国人民解放军一八零医院 a.信息科；b.门诊部，福建 泉州 362000

本文简介我院以电子病历（EMR）为核心，自主研发的结构化门诊EMR系统。在使用过程中，提取医院信息系统（HIS）中病人基本信息，辅以相关专科疾病模板，规范了门诊病历的书写格式，实现了门诊病历的电子结构化。

门诊电子病历；医院信息系统；HL7；结构化电子病历

0 前言

以往医院信息系统（HIS）的门诊医生工作站，主要以门诊检查、检验开单、处方开药为主，辅以简单的病人主诉和文本格式的门诊病历，被称为“非结构化的门诊医生站”。这种以处方为核心的门诊医生工作站在就诊流程上满足了医院前期的门诊发展。自由文本化的门诊病历编辑器很大程度地满足了病历内容自由描述的要求,但由于门诊病历模板和操作系统的文本复制、粘贴功能造成了门诊病历雷同率高，甚至出现性别、年龄误差等低级错误。无法对病历内容进行质控,导致病历质量下降。同时,非结构化门诊病历也无法满足对数字化要求较高的科研查询需要。因此构建一个严谨、结构化、可供持续科研研究的结构化门诊医生工作站成为医院数字化规划和发展的当务之急[1]。

目前,病历数据的结构化处理有两种方法, 即自然语言处理和结构化数据输入。由于医学术语的语义复杂,存在解释错误的情况,现阶段自然语言处理在技术上尚不成熟。所以，当前国外大部分结构化电子病历（Electronic Medical Record，EMR）系统均采用结构化数据输入的方法。在国内，大部分医疗单位将病历拆分成几个大的组成单元，各单元以自由文本为主要表现形式进行文字组织，因此为非结构化的形式。

以前的半结构化数据输入方法已无法满足医疗发展的步伐，存在的主要问题是：① 所有疾病使用同一种病历格式录入，存在着很大的局限性，难以达到国家卫生部发布的门诊病历书写标准；② 主述、病史的填写由于模板和文字复制功能的存在，容易出现姓名、性别、年龄不符等低级错误；③ 诸多医疗公式很难在通用的文本编辑表达出来；④ 诊断没有根据ICD-10的疾病编码填写，造成后续科研数据查询不准确；⑤ 文本组织的自由，加大了医疗质控的难度；⑥ 在科研阶段面对大量有结果而无组织的数据，难以检索、统计，医院十几年积累下来的诊疗资料，变成了想用却不知如何使用的垃圾数据。

我院门诊EMR在使用“军字一号”系统12年的基础上，对原系统进行彻底的改造，使门诊EMR由原来的文本编辑向结构化过渡[2-3]。下面简介该系统的结构化EMR构架思想及设计方法。

1 系统设计

1.1 确定数据来源

之前的病历基本由各种纸质的检查、检验及门诊诊断等组成，而表现形式是通过纸张打印及黏贴于门诊就诊病历本的方式。结构化的EMR系统数据源仍从HIS、影像存储及通讯系统（PACS）、实验室信息系统（LIS）提取。所不同的是，经过该系统的整合，数据被有规则地存放在病历系统内部。结构化EMR框架，见图1。

图1 结构化电子病历框架图

1.2 制定病历框架和院级病历模板

结构化门诊EMR由门诊EMR首页和门诊专科疾病病历组成。

根据卫生部要求[4]，门诊EMR首页信息自动从HIS中提取病人基本属性信息，包含病人基本属性（姓名、性别、年龄）和可变属性（过敏史、婚育史、月经史、住址，职业）等。门诊专科疾病病历主要包括主诉、现病史、既往史、过敏史、查体、检查检验、诊断、处方等模块。

制定门诊EMR页首，使全院所有病历使用同一格式。系统自动生成病历首页之后，医生根据病人具体情况和疾病病种，填写主诉、既往史、家族史（选填）、初步诊断等。

1.3 制定门诊专科疾病模板

制定院级模板是前提，制定科级疾病种类模板则是门诊EMR成功的关键。在制定疾病种类模板时借鉴临床路径的使用经验，由经验丰富的专家根据各种不同的疾病种类，在主诉和病史、家族史（选填）等模块中指定必填和选填项目。如烧伤类疾病加以位置、面积、烧成度；妇科类疾病加入生育史、月经史等项目。并加以形容词、量词修饰，如[症状特点]一项的修饰项有持续性、间断性、反复性、慢性、急性，并指定项目的描述顺序。使用专科疾病模板对于防止漏诊和误诊，对低年资医生正确诊断和治疗疾病有着非常重要的作用[5]。

1.4 门诊处方录入

通过一系列的疾病诊疗流程，生成最终诊断。门诊医生最终通过处方录入模块，对病人的疾病进行相应的治疗。该模块是整个门诊结构化EMR流程中的最后一个步骤。通过之前的数据采集与门诊处方，质控部门可以实时监控门诊诊疗质量[6]。

2 系统特色

2.1 统一数据接口，嵌入各种检查、检验结果

疾病的最终诊断需要检查、检验等结果作为强有力支撑。所以，在门诊EMR中嵌入符合医疗标准、统一的数据接口。通过使用HL7医疗接口规范，数据以最小粒度结构化地存储于数据库内部[7]。可以直接将检验、PACS的图像集成进门诊EMR中,而无须对原有的数据库进行重新构建。

2.2 病历质量监控

通过成立门诊质控部门，借助结构化的门诊EMR系统，可对门诊EMR诊疗数据进行实时监控，及时发现潜在的医疗风险并发现医生门诊病历书写的缺陷。长期使用下来可以规避医疗风险和医疗纠纷，同时提高医生书写门诊病历的质量。门诊质控部门亦可分别选取优秀、不合格的门诊EMR进行公示，促进EMR书写规范的良性循环。

2.3 科研查询模块

以往的门诊科研统计很难在以文本形式自由存储的门诊病历上提取有说服力的数据。而结构化EMR数据被有规则、最小粒度、相关联地存储在数据库内，在科研查询统计阶段，医生可以根据所需要的条件进行针对性地查询，实现医院诊疗数据真正为临床服务的目的。

3 结语

结构化门诊EMR的整体建设和使用过程中，HIS、PACS、LIS等的数据整合是重点。系统通过HL7规范从各个系统中抽取数据，以结构化方式存储于EMR数据库中，为将来的科研查询分析提供夯实的基础[8]。

在使用过程中，科室疾病模板的制定是关键。对于不同的疾病，需要收集不同元素的诊断信息。所收集的元素既是诊断和处方的前提条件，又是将来科研分析的强有效依据。

[1] 王明实．医院信息系统[M]．北京:科学出版社,2008:89-91．

[2] 李亚丽,王颖．结构化电子病历的实施策略[J]．中国病案,2012, 13(8):84-85．

[3] 郝昱文,卢沙林,杨宇,等．医院信息智能统计分析系统设计与实现[J]．中国医疗设备,2013,28(2):31-32．

[4] 病历书写基本规范[S]．2010．

[5] 韩永战,任菊香,吴友农．上-下标牙位记录法在口腔临床电子病历中的应用[J]．临床口腔医学杂志,2013,29(2):83-85．

[6] 杨华,谭跃,杨双,李骞,等．门诊电子病历的实施[J]．现代医院管理,2012,10(2):47-48．

[7] 周毅,邹赛德,刘燕．可交互性标准框架的评估何选择[J]．中国数字医学,2007,2(6):24-26．

[8] 蔡秀芳,陈文亮．结构化电子病历在我院的应用[J]．中国医疗设备,2012,27(1):107-108．

Construction of Structurized Outpatient Electronic Medical Records

ZHUANG Shao-yana, ZHOU Si-yib, CHEN Li-dab
a. Department of Information; b. Department of Outpatient, the 180thHospital of PLA, Quanzhou Fujian 362000, China

This paper takes the 180thHospital of PLA as an example to demonstrate that the hospital independently develops a structurized outpatient EMR (Electronic Medical Records) system on the basis of EMR. Through extraction of patients' basic information from HIS ( Hospital Information System) and adoption of relevant formats from clinical departments, the system standardizes format of medical records and realizes the structurization of EMR.

outpatient electronic medical records; hospital information system; HL7; structurized electronic medical records

R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.09.033

1674-1633(2013)09-0092-02

2013-03-25

2013-08-13

作者邮箱：3817118@qq．com