苏州大学附属常熟医院专项整治前后抗菌药物应用分析

张桂芬，殷卫清，王 建，朱爱国，陆 益(苏州大学附属常熟医院药剂科，江苏 常熟 215500)

抗菌药物是目前综合性医院应用最为广泛的药物之一，其应用情况可客观反映一家医院或一个地区的合理用药水平。但国内目前抗菌药物滥用情况十分严重，主要体现在以下几个方面:(1)无指征预防性用药;(2)无指征治疗用药;(3)药物品种及剂型选择错误;(4)给药次数、途径和疗程不合理[1]。造成这种情况的原因，既有政策层面的因素，也有医疗技术水平层面的因素。后者主要包括临床医师对药物适应证掌握不全面、忽视病原学检查、滥用广谱抗菌药物、不合理联用抗菌药物、不重视药品不良反应、用法与用量不合理及盲目追求用“新”、“稀”、“贵”药等。

滥用抗菌药物除可导致患者发生更多的药品不良反应、人群对感染性疾病的易感性增加及对环境和生态危害外，更严重的是使细菌耐药现象日益泛滥，甚至出现对大多数应用于临床的抗菌药物耐药的超级细菌，使人类可能再次陷入“无药可救”的境地[2]。2011年世界卫生组织(WHO)在世界卫生日向全球发出呼吁:“抵御耐药性——今天不采取行动，明天就无药可用”。

为进一步加强医疗机构抗菌药物的临床应用管理，促进其合理使用，有效控制细菌耐药，卫生部决定于2011年开展“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”。本文采集我院在开展“抗菌药物临床应用专项整治活动”前后的药物使用数据，按销售金额、新编药物学(DDDs)、药品分类和分级管理类别等进行统计、分析，以探讨抗菌药物专项整治的必要性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从医院HIS系统调取2011年1—6月(整治前)和2011年7—12月(整治后)我院抗菌药物使用数据，包括药品通用名、剂型、规格、数量、零售额。利用Excel进行分类、统计和排序，外用抗菌药物除外。

1.2 方法

按《新编药物学》(17版)的分类方法对抗菌药物进行分类;药物的限定日剂量(defined daily dose，DDD)参照《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值》确定;用药频度(DDDs)=该药年销售总量/该药的 DDD;限定日费用(defined daily cost，DDC)=该药年销售总金额/该药的DDDs。不同规格、不同厂家的同一通用名药品均折算为同一单位后求和成为该药消耗的总剂量。

2 结果

2.1 整治前后各类抗菌药物临床应用情况

抗菌药物销售金额占全部药品的比例在整治前为31.14%，而整治后为23.61%;抗菌药物的DDDs在整治后下降了18.17%。销售金额处于前3位的抗菌药物种类整治前为头孢菌素类(占55.47%)、青霉素类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂(占8.02%)和氟喹诺酮类(占6.97%)，整治后为头孢菌素类(占47.08%)、大环内酯类(占23.51%)和氟喹诺酮类(占13.54%)。整治前后相比，销售金额下降幅度较大的为其他抗菌药物、硝基咪唑类和氨基糖苷类，降幅达96%以上;销售金额增长较多的为林可酰胺类、单环类和青霉素类，分别增长了225.05%、145.75%和37.40%。从抗菌药物的DDDs看，整治前后排序居前3位的均为头孢菌素类、大环内酯类和氟喹诺酮类;整治后降幅较大的为其他抗菌药物、青霉素类和碳青霉烯类;增幅较大的为单环类和林可酰胺类。各类抗菌药物的DDC有所变化，整治前后平均分别为54.47和52.43元，见表1(0.00:由于数值较小，小数点后保留两位即为0.00)。

2.2 整治前后头孢菌素类临床应用情况

从头孢菌素类销售金额来看，整治后下降了27.48%;整治前口服剂和注射剂所占比例分别为16.17%和83.83%，整治后分别为19.56%和80.44%;整治前第4代头孢菌素所占比例为9.82%，而整治后仅为1.62%;整治前头孢菌素类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂占9.59%，而整治后为3.30%;整治后第1、2、3代头孢菌素销售金额所占比例各有上升。从头孢菌素类的DDDs来看，整治后比整治前下降了14.34%;整治前口服剂和注射剂所占比例分别为69.22%和30.78%，整治后分别为66.67%和33.33%;整治前第4代头孢菌素的DDDs所占比例为3.31%，而整治后仅为0.38%;整治前头孢菌素类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂的DDDs所占比例为2.66%，而整治后仅为0.97%，见表2。

2.3 整治前后特殊使用级抗菌药物临床应用情况

特殊使用级抗菌药物的销售金额和DDDs在整治前各占全部抗菌药物的15.25%和2.78%，而在整治后各占8.15%和0.79%，所占比例均显著下降，两者的下降幅度(57.91%和76.85%)均明显大于总体的下降幅度(21.23%和18.17%)，第4代头孢菌素和碳青霉烯类下降幅度最大，见表3(特殊使用级抗菌药物以卫生部38号文件[3]中涉及到的为统计对象)。

2.4 整治前后不同分级管理类别抗菌药物临床应用情况

仅限制使用级抗菌药物的销售金额和DDDs在整治后比前均略有增加(增幅分别为2.46%和0.60%)，其所占比例均增加10%以上;特殊使用级抗菌药物中的2个指标在整治前后均显著下降;非限制使用级抗菌药物整治后比前2个指标均下降，但销售金额在全部药品中所占的比例略有增加。品种和品规数均有大幅减少，见表4(本表中的“特殊使用级*”指“三线用药”[4])。

2.5 整治前后销售金额排序前10位的抗菌药物应用情况

整治前后销售金额排序前10位的抗菌药物品种结构发生变化。在整治前第4代头孢菌素(头孢吡肟)和第3代头孢菌素类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂(头孢曲松钠/他唑巴坦钠)居前6位，分级管理级别较高的抗菌药物较多;而整治后处于较前列的为头孢地秦、头孢西丁、氨曲南、头孢硫脒和头孢替安，见表5(本表中的“特殊使用级*”指“三线用药”[4])。

表2 整治前后头孢菌素类临床应用情况Tab 2 Clinical utilization of cephalosporins before and after intervention

表3 整治前后特殊使用级抗菌药物临床应用情况Tab 3 Utilization of antibacterials for special use before and after intervention

表4 整治前后不同分级管理类别抗菌药物临床应用情况Tab 4 Utilization of antibacterials of different management level before and after intervention

2.6 整治前后DDDs排序前10位的抗菌药物应用情况

除阿莫西林和加替沙星被剔除在《医院抗菌药物目录》以外以及头孢匹胺使用率明显前移外，其他各药的DDDs排序位次变化不大。整治前后相比，DDDs增加较多的有头孢匹胺、 头孢地尼和克拉霉素，见表6。

表5 整治前后销售金额排序前10位的抗菌药物应用情况Tab 5 Top 10 antibacterials on the list of consumption sum before and after intervention

表6 整治前后DDDs排序前10位的抗菌药物应用情况Tab 6 Top 10 antibacterials on the list of DDDs before and after intervention

3 讨论

3.1 抗菌药物临床应用面临的情况

抗菌药物是临床用药中应用范围最广、消耗量最大的药物之一。然而，因抗菌药物的滥用造成耐药菌株不断增加，二重感染及新的病原菌不断出现，不仅影响疗效，增加药费支出，甚至加重病情，增加病死率[5，6]。目前国内报道的住院患者抗菌药物使用率为(70±20)%[7]，远高于30%的国际平均水平。根据WHO资料显示，我国的住院患者抗菌药物的实际使用率高达80%，其中使用广谱抗菌药物和联合使用2种以上抗菌药物的占58%，远高于30%这一国际水平[8]。抗菌药物滥用以及由此导致的细菌耐药性增加已成为全球关注的公共健康问题。

3.2 抗菌药物临床应用政策法规的实施

卫生部自2008年以来相继发布了《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(2008年)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(2009年)、《临床路径管理指导原则(试行)》(2009年)及《医院处方点评管理规范(试行)》(2010年)等一系列政策文件，抗菌药物滥用虽得到一定程度的控制，但形势仍不容乐观。因此，2011年5月卫生部再次发出《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》，以期进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，规范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药现象。

3.3 调查结果

笔者对我院2011年整治前后抗菌药物临床应用情况进行调查分析，结果显示整治后我院抗菌药物应用明显下降，整治成效显著。主要表现在以下几个方面:(1)抗菌药物销售金额及占医院全部药品销售金额的比例明显下降;(2)抗菌药物的DDDs明显下降;(3)第4代头孢菌素和头孢菌素类+β-内酰胺酶抑制剂复方制剂销售金额及所占比例、DDDs明显下降;(4)特殊使用级抗菌药物销售金额及所占比例、DDDs明显下降;(5)第3代头孢菌素销售金额与DDDs绝对值明显下降;(6)销售金额与DDDs排序前10位的抗菌药物品种结构发生变化，比以前更加优化。由此可见，开展“全国抗菌药物临床应用专项整治活动”是非常必要且具有十分重要的意义。有文献报道[9-11]，抗菌药物使用量与产超广谱β-内酰胺酶和细菌耐药性的产生呈正相关。因此，在确保医疗安全和医疗质量的同时，控制抗菌药物的使用，既减少了医药卫生资源的浪费，又有效地延缓或避免了细菌耐药性的产生，使人类不再陷入“无药可救”的境地。抗菌药物专项整治是一个系统工程，仍面临诸多问题，必须多措并举、齐抓共管。于2012年4月24日发布的《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部84号令)自2012年8月1日起实施，标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道，为逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制奠定了基础。只有不断总结经验、加强对抗菌药物使用管理、强化抗菌药物合理应用与监测、积极开展抗菌药物临床合理应用知识培训与宣传、不断改进工作模式和思路，才能促进和提高合理用药水平，为人类造福。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部．抗菌药物临床应用指导原则[S]．卫医发[2004]285号．

[2]陈代杰．细菌耐药性——21世纪全球关注的热点[J]．世界临床药物，2010，31(11):702-703，708．

[3]卫生部办公厅．关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S]．卫办医政发[2009]38号．

[4]江苏省卫生厅．关于下发《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》的通知[S]．苏卫医[2006]9号．

[5]Cosgrove SE，Kaye KS，Eliopoulous GM，et al．Health and economic outcomes of the emergence of third-generation cephalosporin resistance in Enterobacter species[J]．Arch Intern Med，2002，162(2):185-190．

[6]Cosgrove SE．The relationship between antimicrobial resistance and patient outcomes:mortality，length of hospital stay，and health care costs[J]．Clin Infect Dis，2006，42(Suppl 2):S82-S89．

[7]顾群，吴辰，李玉珍．住院患者抗菌药物使用调查与分析[J]．中华医院感染学杂志，2007，17(3):314-316．

[8]邱家学，李娜．浅析我国抗生素滥用现状及危害[J]．上海医药，2006，27(12):555-556．

[9]刘文恩，王兰鸽，唐银，等．超广谱β-内酰胺酶的产生与临床抗生素应用的相关性研究[J]．湖南医科大学学报，2002，27(4):354-356．

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[11]梁陈方，蒋利君，韦晓谋．第三代头孢菌素的用药频度与耐药现状分析[J]．中国药物与临床，2005，5(3):192-194．