综合干预前后围术期预防性应用抗菌药物分析

胡利群(贵阳医学院附属白云医院，贵阳 550058)

为进一步促进抗菌药物的合理应用、有效控制细菌耐药情况，卫生部在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动。我院于2011年12月开始开展抗菌药物专项整治活动，医务科、药剂科联合感染科对临床手术科室围术期预防性应用抗菌药物进行综合干预。现进行回顾性总结以评价干预效果，为继续深入推进抗菌药物的合理应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

药剂科临床药学室抽查2011年7—12月(干预前)手术病历110份设为对照组，2012年1—6月(干预后)手术病历110份设为干预组，对入选病历中围术期预防性应用抗菌药物情况进行回顾性分析。入选条件：全身麻醉手术且手术有切口有缝合的非死亡病历，重点抽查的科室为普外科、神经外科、骨外科、泌尿外科、妇科。

1.2 调查内容

(1)患者基本情况：病历号、姓名、性别、年龄、体质量、入院时间、出院时间、住院天数、诊断、手术名称、手术时间、药物过敏史、切口类型及愈合情况等;(2)患者体温、相关实验室数据及影像学诊断等;(3)抗菌药物应用情况：抗菌药物名称、剂型、规格、用法与用量、用药起止时间、联合用药。

1.3 评价标准

参照《围手术期预防应用抗菌药物指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38号，以下简称卫生部38号文件)，结合临床实际情况，判断抗菌药物使用是否合理。评价项目包括：用药适应证、药物选择、给药时间、用法与用量、预防性用药时间、联合用药情况、更换药品是否有指征等。

2 综合干预措施

2.1 完善抗菌药物临床应用管理制度

医院根据卫生部相关文件，成立了抗菌药物管理工作组，并明确工作职责及分工。制定了本院抗菌药物专项整治活动方案，院长以第一责任人的身份与各临床科室签订抗菌药物合理使用责任书，下发了关于围术期预防性应用抗菌药物、特殊使用级抗菌药物等管理规定。

2.2 加强行政管理力度

联合信息科，利用其网络平台强大的汇总统计功能，采集全院各科室使用抗菌药物的相关数据，将抗菌药物使用情况纳入每月医疗质量管理考核标准，对抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率超标的科室进行分析，同时将分析结果反馈至医务科，由医务科在院务会上给予通报，并执行相关的行政处罚，责令整改。对用药不合理3次以上的医师给予警告、诫免谈话等相关处罚。

2.3 加强合理应用抗菌药物的宣传和培训

利用我院的院内网络平台以及药剂科主办的医院药讯进行抗菌药物相关制度和检查活动的宣传，每月及时通报处方、医嘱抽查情况。邀请资深药学专家对全院医生进行抗菌药物合理应用的培训。

2.4 临床药师参与合理应用抗菌药物工作

临床查房是临床药师干预的主要方式。药剂科在应用抗菌药物的重点科室神经外科、骨科、泌尿科等配备了专职临床药师，临床药师参与查房及诊疗过程，发现不合理现象即与医生沟通，减少不合理用药的发生。在临床科室交班会上，不定期的对本科室的用药情况进行总结反馈，提出合理用药建议，传达最新的规范用药要求。在神经外科、普外科等科室，由药剂科主任与该科室主任共同主持，临床药师以幻灯片讲课形式与临床医生进行工作交流，共同促进抗菌药物的合理使用。

3 结果

3.1 干预前后抗菌药物给药时间和疗程比较

术前给药时间合理率干预后较干预前有明显改善，但预防性用药疗程超长现象没有得到改善，见表1。据调查，干预后手术切口放置引流管的现象依然很普遍，80%的医生把手术切口放置引流物认为是持续应用抗菌药物的指征。

表1 干预前后抗菌药物给药时间和疗程比较Tab 1 Administration time and duration of antibiotics before and after the intervention

3.2 干预前后预防性应用抗菌药物种类比较

干预前后我院围术期预防性应用抗菌药物均以头孢菌素为主，干预前头孢西丁在预防性用药中的使用频率最高，干预后头孢唑林在预防性用药中的使用频率最高;干预前发现有将青霉素作为围术期预防性用药，干预后青霉素已不用于围术期预防性用药，见表2。

表2 干预前后预防性应用抗菌药物种类比较Tab 2 Types of prophylactic antibiotics used before and after the intervention

3.3 干预前后联合用药情况比较

干预前7例联合应用抗菌药物的手术中有2例为清洁手术，干预后清洁手术单一用药率为100%;干预前后均无三联用药，见表3。

表3 干预前后联合用药情况比较(例)Tab 3 Combined use of antibiotics before and after the intervention(cases)

3.4 用药合理性评价

围术期预防性应用抗菌药物的给药时间、药物选择、联合用药、用法与用量的不合理现象在干预后有明显改善，但无指征预防性用药时间过长的问题无改善，需要加大力度整改，见表4。

表4 干预前后抗菌药物不合理应用情况Tab 4 Non-rational use of prophylactic antibiotics before and after the intervention

4 讨论

4.1 预防性应用抗菌药物的指征

抗菌药物有预防手术部位感染的作用，但并非所有手术都需要使用抗菌药物。一般来说，手术创伤大、时间长、术中污染重、患者有感染的高危因素、术中使用了人工材料或者手术涉及重要器官、一旦感染后果严重者，主张使用抗菌药物;而一般清洁手术、手术野无污染的，通常不需要预防性用药［1］。调查发现，干预前一些甲状腺手术、乳腺手术、疝气修补术等清洁手术无明确用药指征也使用抗菌药物预防感染。而这些不必要的预防性用药，既容易导致细菌耐药性的发生，也增加了患者的经济负担，造成资源的浪费。干预后12例乳腺手术、5例疝气修补术围术期均未使用抗菌药物;1例甲状腺手术围术期预防性用药未超过24 h。

4.2 抗菌药物预防性给药时间

调查结果显示，干预前术前0.5～2.0 h内给药的比例为36.16%，干预后术前0.5～2.0 h内给药的比例上升至68.18%，可见，在干预措施下，术前给药时间合理率有明显提高。过早应用抗菌药物会导致有效血药浓度不能维持整个手术过程，达不到预防的效果。而手术开始前0.5～2 h内不用药、手术结束后才应用抗菌药物，往往不能达到用药目的。因为手术过程中病原菌已经在手术切口部位定植、繁殖，此时再用抗菌药物并不能抑制或杀灭已侵入组织的细菌，用药效果大减。循征评价预防性应用抗菌药物的疗效，结果显示，术前用药与术后用药的感染发生率比较，差异具有统计学意义［2］。

4.3 预防性用药时间

干预前后预防性用药时间没有明显改善，这是抗菌药物整治活动的工作重点。临床医生应充分认识到，短时间预防性应用抗菌药物可减少不良反应，细菌不易产生耐药性菌株，而术后连续多日用药与术前一次足量用药相比，并不能进一步降低手术部位的感染［3］，这既增加了细菌耐药的机会，又加重药品不良反应。长时间放置引流物不是持续预防性应用抗菌药物的指征(个别情况除外，如脑室外引流)，可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除［4］。

4.4 预防性应用抗菌药物的种类选择

头孢西丁的血浆半衰期较短，为0.7～1 h［5］，且价格较贵，在单用第1、2代头孢菌素能起到预防作用的情况下，不建议将头霉素作为预防性用药的首选［6］。干预前发现有将青霉素作为围术期预防性用药，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，为预防Ⅰ类切口术后感染，应针对金黄色葡萄球菌选用抗菌药物，葡萄球菌属细菌中90% ～100%产青霉素酶而对青霉素耐药，因此青霉素已不宜用于确诊或拟诊为葡萄球菌感染的患者［4］。故建议一般情况下，根据具体的手术选择使用卫生部38号文件推荐的围术期预防性用药。

4.5 抗菌药物的联合应用

干预前后围术期预防性应用抗菌药物均以单一用药为主，无3种抗菌药物联用。干预前二联用药为头孢菌素类(头孢西丁钠)+硝基咪唑类(甲硝唑)，甲硝唑广泛地应用于抗厌氧菌感染，头孢西丁对厌氧菌也有良好的抗菌作用，这两类药抗菌谱重叠，联用属重复用药，既不增加疗效，又增加患者的经济负担，同时增加了不良反应发生的概率［7］。

4.6 抗菌药物的用法与用量

干预前抗菌药物的用法与用量不合理在我院较为明显，占不合理用药病例的29.09%，是我院临床医生较为忽视的问题;干预后用法与用量不合理率下降至8.18%。如头孢西丁属于时间依赖性药物，其用药时间间隔不能太长，宜1日3～4次给药，干预前某些临床医生常1日2次给药，难以保证疗效。

综上所述，我院的干预措施取得了初步成效，使预防性应用抗菌药物的合理性得到明显提高。但预防性用药时间过长、给药时间不合理等现象依然突出，需进一步改进。医院应进一步加强医务人员培训，使医务人员充分认识到滥用抗菌药物的危害及加强抗菌药物管理的必要性和迫切性，加大监督、干预力度，临床药师也确实承担起抗菌药物的应用监管任务，共同努力使抗菌药物的临床应用趋于合理。

［1］ 中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物［J］.中华外科杂志，2006，44(3)：1594-1596.

［2］ 褚桂芬，杨应杰，张永凤，等.循征评价妇产科围手术期预防性应用抗生素的现状［J］.中国现代医学杂志，2006，16(22)：3500-3501.

［3］ 黎沾良.外科临床中预防性和治疗性应用抗菌药物的区别和原则［J］.中国实用外科杂志，2001，21(1)：4-6.

［4］ 王爱霞.抗菌药物临床合理应用［M］.北京：人民卫生出版社，2008：11，202.

［5］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.17版.北京：人民卫生出版社，2011：55.

［6］ 张蓉蓉，江静舟，计瑛，等.上海地区12家二级医院2008—2010年抗菌药物利用分析［J］.中国药房，2012，23(2)：111-113.

［7］ 田静，李兴德，刘庆.2010年7—11月我院外科手术病例抗菌药物应用分析［J］.中国执业药师，2011，8(10)：9-13.