连续性血液净化治疗Ⅱ型心肾综合征的疗效观察

闫秀芝，喻晓霞

心、肾两个器官间病理生理相互影响，其中一个器官急性或慢性病理生理功能异常，引起另一个器官功能异常的临床综合征统称为心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)［1］。共分5 型，其中CRSⅡ型［2］(慢性CRS) 指慢性心力衰竭(CHF)引起进行性肾功能损害，而肾衰竭反过来又加重心力衰竭，同时对强心、利尿、扩血管等治疗的反应差［3］，增加患者住院天数和病死率，愈后更加凶险。近年来，连续性血液净化(continuous renal replacement therapy，CRRT) 能缓慢、连续、渐进地清除水分，并能清除一些不利的神经体液因子，极大地减轻了患者的心、肾负荷，改善患者心、肾功能，在救治CRS方面已显示出其独特的疗效。本文回顾性分析37 例CRS 患者采用CRRT 的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2006 年5 月—2012 年6 月CHF 并发慢性肾损伤(CRD) 患者37 例，其中男21 例，女16 例；年龄56 ～81 岁，平均(64.7 ±13.5) 岁。基础疾病： 糖尿病17 例，冠心病、缺血性心肌病7 例，扩张型心肌病5 例，高血压5 例，慢性风湿性心脏瓣膜病3 例。心功能按照美国纽约心脏病学会(NYHA) 标准分级，均为Ⅲ～Ⅳ级，心功能Ⅳ级者27 例，Ⅲ级者10 例。血肌酐(Scr) ＜177μmol/L 者17例、＜442μmol/L 者16 例、 ＜707μmol/L 者4 例。患者均有胸闷、心悸、气促，有明显的水肿、少尿、无尿、呼吸困难、不能平卧等临床表现。肺部不同程度的湿啰音，心脏扩大等体征。经过积极强心、利尿、扩张血管及纠正酸中毒治疗，均未能使病情改善，且逐渐恶化。

1.2 CRRT 方法 37 例患者均采用Seldinger 技术经颈内静脉置管建立血管通路，HF700 型血滤器行连续性静脉血液滤过治疗。使用德国Diapact CRRT 机型，置换液采用Port 配方，前稀释法，置换量2L/h，血流量150 ～200ml/min，连续24h 不间断，直至患者尿量恢复，结合中心静脉压随时调整超滤速度，采用低分子肝素有出血或有出血倾向使用无肝素(0.9%氯化钠溶液100ml，每30min 冲管) 抗凝方法。

1.3 观察指标 观察治疗前后呼吸(RR) 、心率(HR) 、体质量(BW) 、平均动脉压(MAP) 、中心静脉压(CVP) 、碳酸氢根(HCO3－) 、动脉血氧分压(PaO2) 、血钾(K+) 、尿素氮(BUN) 和Scr 等指标； 计算治疗前后急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ) 评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0 统计软件进行分析，计量数据以(±s) 表示，治疗前、后数据比较用配对t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

经CRRT 治疗后，APACHE Ⅱ评分、BW、HR、PaO2、BUN 、Scr、HCO3－、K+与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05) ； CVP、MAP、RR 与治疗前后比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表1) 。

3 讨论

CRS 是指心脏或肾脏功能不全时相互影响、相互加重，导致心肾功能急剧恶化的一种临床综合征，临床上分为5 个亚型： (1) Ⅰ型CRS (急性CRS) ； (2) Ⅱ型CRS (慢性CRS) ； (3) Ⅲ型CRS (急性肾心综合征) ； (4) Ⅳ型CRS(慢性肾心综合征) ； (5) Ⅴ型CRS (继发性CRS) ： 全身系统性疾病(如糖尿病、脓毒症) 同时引起心肾功能异常。Ⅱ型CRS 是CHF 时，交感神经活性增加，肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS) 的激活、氧化应激增强和血管内皮细胞的损伤导致心输出量下降致使有效循环血量下降和低氧状态，RAAS 的激活通过肾脏血管紧张素Ⅱ和醛固酮的增加造成肾血流量下降，缺血缺氧很容易发生肾小管上皮细胞坏死和急性肾前性肾衰竭导致尿量减少，固定酸增加，周围血管对于儿茶酚胺的敏感性下降，外周阻力下降，进一步引起内环境紊乱，肾小球滤过率下降，造成肌酐、尿素氮升高，导致肾功能衰竭。Belzili 等［4］对200 例失代偿性心力衰竭患者的研究显示，23%的患者出现了肾功能恶化。Butler 等［5］研究，在随访9.3 年后，34%CHF 患者的肾功能下降〔肾小球滤过率(eGFR) 下降幅度≥15ml·min－1·1.73m－2〕，其中5.6%的患者出现新发肾脏病。肾功能衰退不仅是病情严重的重要标志，更通过炎症递质的激活加速心血管疾病的进程，预示不良的预后。

CRRT 的特有机制使其在Ⅱ型CRS 患者的应用中表现出明显的优势［6］： (1) 通过吸附和对流机制有效清除循环中的炎性递质，有利于改善单核细胞功能和重建机体免疫内稳态；(2) 通过清除肺间质水肿，改善肺毛细血管的通透性和氧的弥散功能； (3) 持续稳定地清除体内内毒素和过多水负荷，减低心脏前负荷、减少心脏做功，维持机体内环境稳定及纠正电解质和酸碱平衡紊乱； (4) 为营养及代谢支持创造条件。本研究CRRT 治疗结果显示： 37 例患者均获得良好效果，BW减轻，全身水肿显著消退，肺部啰音消失，HR 减慢，肝脏回缩，电解质紊乱酸中毒得到纠正，心脏、肾脏功能显著提高。经CRRT 治疗后，APACHEⅡ评分、BW、HR、PaO2、BUN 和Scr、HCO3－、K+显著改善； CVP、MAP、RR 在治疗前后无明显差异。

经过积极心血管药物治疗无效的CRS，应用CRRT 减低心脏前负荷，减少心脏做功，维持内环境稳定，心肾功能得以改善，效果显著，提高了患者的生存率，为CRS 提供了一个新思路。但本研究只是小样本的回顾性分析，至于其结论是否具有普遍性，还有待大规模、多中心、前瞻性的随机对照临床研究来进一步探讨和证实。

表1 治疗前后观察指标比较(±s)Table 1 Comparison of observation index before and after treatment

表1 治疗前后观察指标比较(±s)Table 1 Comparison of observation index before and after treatment

时间 CVP(cmH2O)MAP(mmHg)HR(次/min)RR(次/min)BW(Kg)PaO2(mmHg)HCO －3 K +APACHEⅡ(mmol/L)BUN(mmol/L)Scr(μmol/L)(mmol/L)评分治疗前 7.6±1.21 13.1±1.30 99.3±13.3 18.1±4.3 68.1±12.6 71.8±10.7 16.5±4.6 38.1±9.6 708.1±122.4 5.1±1.4 22.7±8.5治疗后 7.9±2.03 12.6±1.33 77.5±17.2 17.3±5.3 53.2±8.9 89.4±10.3 23.1±2.9 11.2±5.7 148.8±137.1 3.5±0.9 10.2±2.2 t .84 4.40 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 0.01 0.01 0.01 0.01 0.0值0.77 1.39 5.11 0.72 5.88 7.21 6.38 14.66 11.89 3 1 0.01 0.01

1 Ronco C，Anker SD，Anand I，et al. Cardiorenal syndromes： report from the consensus eonferen of the acute dialysis quality initiative ［J］.Eur Heart J，2010，31 (6) ： 703－711.

2 盖兢泾，盖鲁粤，刘宏斌，等. 心肾生物标记物的相关分析和改良心肾综合征分型［J］. 南方医科大学学报，2010，30 (5) ：1122－1126.

3 Ronco C，Haapio M，House AA，et al. Cardiorenal syndrome ［J］. J Am Coll Cardiol，2008，52： 1527－1539.

4 Belzili CA，Bagnati R，Ledesma P，et al. Worsening renal function in patients with admitted acute decompensated heart failure： incidence，risk factors and prognostic implications ［J］. Rev Esp Cardiol，2010，63： 294－302.

5 Butler J，Geisberg C，Howser H，et al. Relationship between renal and left ventricular assist device use ［J］. Ann Thorac Surg，2006，81(5) ： 1745－1751.

6 Lugones F，Chitti G，Carrier M，et al. Continuous renal replacement therapy after cardiac surgery ［J］. Blood Purif，2010，22 (3) ： 249.