应用BiPAP 无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致重度呼吸衰竭的临床效果研究

何 平，鹿翠香，逯九凤，李 佳，刘金丽，银翠荣，王 巍

应用BiPAP 无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD) 引起的呼吸衰竭(简称呼衰) ，已取得肯定疗效，但对于严重呼衰的疗效尚存在争议［1］。本文总结了近3 年来我院呼吸内科应用BiPAP 无创通气治疗COPD 所致重度呼衰的经验，旨在探讨影响疗效的因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009 年1 月—2011 年11 月我科重症监护室采用BiPAP 无创通气治疗的COPD 所至Ⅱ型呼衰(重度)患者40 例，其中男16 例，女24 例。入院时血气pH 均＜7.25，二氧化碳分压(PaCO2) ＞70mmHg。所有病例有完整的病历和护理记录资料(包括通气模式、通气参数、使用时间、不良反应，使用BiPAP 呼吸机前2h、辅助通气后2 ～4h及12 ～72h 的生命体征和血气变化情况以及最后转归) 。

1.2 方法 所有患者在抗感染、化痰、平喘等常规治疗的基础上，给予百帕呼吸机辅助通气治疗，均采用S/T 模式，呼气压力(EPAP) 为(2 ～5) cmH2O，初始吸气压力(IPAP)为(8 ～24) cmH2O。治疗期间需要关注生命体征、检测血气分析，以便及时发现患者病情变化，避免贻误治疗时机。

2 结果

应有辅助通气后2h、通气后24h、通气结束后1h pH、PaCO2、氧分压(PaO2) 与辅助通气前2h 比较，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1) 。其中2 例患者因意识障碍加重，自主呼吸不稳定停止无创通气，其余38 例均好转出院。

表1 BiPAP 治疗前、后COPD 呼衰患者动脉血气相关指标的比较(±s)Table 1 Comparison of arterial blood gas index before in the COPD patients with respiratory failure and after BiPAP treatment

表1 BiPAP 治疗前、后COPD 呼衰患者动脉血气相关指标的比较(±s)Table 1 Comparison of arterial blood gas index before in the COPD patients with respiratory failure and after BiPAP treatment

BiPAP 治疗前后 例数 pH PaCO2(mmHg)PaO2(mmHg)2h 38 7.17 ±0.06 86 ±12 44 ±11通气后2h 38 7.32 ±0.04 64 ±11 60 ±6通气后24h 38 7.35 ±0.03 58 ±9 62 ±8通气结束后通气前1h 38 7.38 ±0.03 56 ±6 65 ±9

3 讨论

随着BiPAP 无创通气技术的应用和临床医生对其疗效认识的增加，BiPAP 无创通气治疗COPD 所至的重度呼衰，取得了一定的临床疗效。英国胸科协会BTS (2002) 建议： 对于重症COPD 急性加重期的患者首选无创通气［2］。Brochard 等［3］进行的多中心随机试验表明无创正压通气(NPPV) 组患者插管率、并发症发生率及住院时间、病死率均较低。本研究也表明了其疗效的确切性，下面仅就几个密切相关的问题作一下讨论。

3.1 适应证的选择 原则上只要有稳定自主呼吸的患者，并且没有NPPV 禁忌证如面部重度损伤、气胸、误吸、上气道阻塞、活动性消化道出血、严重血流动力学不稳定者等，我们都主张及早优先使用BiPAP 无创通气。但我们在临床实际操作管理过程中认识到，真正对临床有帮助的并不是去论证其“适应证”，而是要清楚地认识到这个技术的个体化特点，临床医生应权衡利弊。一般来说，患者有配合机器动作的潜能而又能得到专业的指导和训练，可以通过BiPAP 无创通气改善通气效果［4］。

3.2 正确评估病情 首先正确处理缺氧和二氧化碳潴留。应用BiPAP 通气前应对患者氧合障碍和通气障碍程度做正确判断，明确辅助通气目的［5］。若COPD 急性发作时存在严重低氧，应尽快强化给氧措施，使血氧饱和度(SaO2) 达到88%～90%，必须明确认识到严重缺氧是致命的，与此相比二氧化碳潴留成次要。即使存在严重二氧化碳潴留，不能顾虑呼吸抑制而延误对低氧的纠正，严格低流量给氧的原则并不适用于严重低氧的不稳定状况。在BiPAP 无创通气中，如果过分强调PaO2达到正常水平对机体并无益处，因此只要能保证SaO2达到或接近90%，PaO2达到或接近60mmHg 即可，也不必为达到正常PaO2而促使PaCO2升高。因为BiPAP 呼吸机通常监测功能不完善，吸氧浓度不准确，因此必须要求临床医生密切关注整个治疗过程。相同的机器不同的临床医生指导甚至会产生截然不同的结果。

3.3 选择合适参数 BiPAP 呼吸机是定压型呼吸机，压力设定是其主要参数，可先从低压水平开始逐渐增加至合适的治疗参数，(IPAP－EPAP) 差值的大小直接决定辅助通气的大小。压差越大，潮气量越大，COPD 病变主要为小气道阻塞性病变，采用合适的EPAP 可对抗内源性PEEP，对于缺氧明显的Ⅱ型呼衰，可适当提高EPAP 而改善氧和，但一定要注意与IPAP 同步调节。BiPAP 呼吸机辅助呼吸时需要靠呼气机输出的气流将二氧化碳冲出系统，如果EPAP 设置太低或呼吸频率过快，呼相时间太短时会使系统内二氧化碳不能充分排出，而形成重复呼吸，其结果同肺通气不足。我们在临床实际操作中经常见到应用BiPAP 无创通气初期，设置参数不当时，PaCO2会逐渐上升，此时我们不能武断地认为无创通气无效，应先从设置参数找原因。通气过程中什么压力是安全的呢？ 一般说来＞30cmH2O 的压力是完全安全的，在此之下，只要患者能耐受，需要多大压力就给多大压力。对于重度呼衰患者调节参数一定要耐心细致，才能取得满意效果。

3.4 临床监测指标 (1) 生命体征： 呼吸次数常反映病情的严重程度、病情的变化以及辅助通气的疗效，合适的参数会使呼吸次数趋于正常。重症患者须注意低血压的出现，心率的改变也可发现通气是否合适，对于意识障碍者，意识改善表明治疗有效。(2) 呼吸运动： BiPAP 通气有效时，辅助呼吸肌运动将明显减少。三凹症消失，胸腹矛盾运动改善，若参数设置得当，呼吸肌疲劳可以改善。(3) 血气监测： 经皮SaO2＞90%只能说明患者换气功能较好； 但观察通气情况有无改善，仍需监测PaCO2。虽然血气分析是有创检查，但临床医生通过症状体征无法判断通气过程中易忽视的细节问题。

3.5 BiPAP 无创通气过程中易忽视的细节问题 (1) 注意管道链接的正确性和密闭性，尽量使用舒适面罩，最低限度减少漏气。(2) 注意呼吸道的通畅，既往对于痰量较多患者，多主张无创通气； 但在实际临床工作中，我们发现，对有自主清除痰液能力的患者，也主张先使用无创通气，但须加强抗感染、化痰和帮助排痰治疗。(3) 氧流量的调节，根据监测的SaO2或动脉血氧分压调节吸氧浓度，SaO2达到或接近90%，动脉血氧分压达到或接近60mmHg 即可。除疾病本身因素外，SaO2不能改善主要见于漏气量过大或通气压力过高。(4) 指导患者腹式呼吸，不要强求患者闭嘴，否则会导致呼吸阻力增加和对BiPAP 呼吸机的不耐受性。避免强求患者根据医务人员指令呼吸，否则易人机对抗。若患者经BiPAP 无创通气时须吸氧浓度超过60%或通气量过大时才能改善SaO2，建议停止无创通气改为有创通气。

因本研究为回顾性分析，缺少对照组，虽然BiPAP 无创通气对COPD 所致重度呼衰有效而安全，但仍需前瞻性对照研究来证实。

1 张玉梅，郑亚安，刘桂花. 无创性双水平气道正压机械通气治疗在COPD 合并急性呼吸衰竭的急诊患者中的疗效预测因素［J］.中国全科医学，2009，12 (1) ： 16.

2 British Thoracic Society Standards of Care Committee. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure ［J］. Thorax，2002，57： 192－211.

3 Brochard L，Mancebo J，Wyscoki M，et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease ［J］. N Eng J Med，1995，333 (8) ： 817－822.

4 肖昭元. 双水平无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究［J］ . 实用心脑肺血管病杂志，2010，18(11) ： 1571.

5 王平. 经鼻面罩双水平气道正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察［J］. 实用心脑肺血管病杂志，2009，17(12) ： 1046.