丹红注射液联合脑心通治疗无症状性心肌缺血的临床疗效及心率变异性变化

张群雄，姚品芳，钱禹林

无症状性心肌缺血(asymptomatic or silent myocardial ischemia，SMI) 广泛存在于各种类型冠心病的病程中，在成年人群中的发病率为2% ～4%［1］。在稳定型冠心病中SMI 比有症状的心肌缺血更为多见； 在急性心肌梗死中SMI 占10% ～30%，由于该病发作隐匿，不容易被患者觉知，常规心电图检出率低，缺血未得到及时干预，因此对机体危害很大。动态心电图是SMI 有效的检查方法，对冠心病患者临床诊断和治疗具有重要意义［2］。研究显示： SMI 是多因素参与的结果，其中自主神经功能受损是SMI 的一个重要因素。心率变异性(HRV) 是目前普遍认定判断心脏自主神经活性的最好指标［3］。本文采用丹红注射液联合脑心通对SMI 患者进行治疗，旨在探讨其临床治疗意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009－01－01—2011－12－31 住院及门诊的SMI 患者86 例，均经动态心电图诊断为SMI (符合1979 年国际心脏病学和WHO 诊断标准) ，排除静息心电图有左室肥厚、束支传导阻滞、重度贫血、严重电解质紊乱或洋地黄药物影响的ST 段移位者。其中男49 例，女37 例； 年龄39～85 岁，平均(61.1 ±1.3) 岁。将86 例患者随机分为治疗组和对照组。治疗组50 例，男31 例 (占62%) ，女19 例(占38%) ； 年龄40 ～85 岁，平均62.0 岁； 其中合并高血压25 例，高脂血症28 例，糖尿病8 例。对照组36 例，男22 例(占61.1%) ，女14 例(占38.9%) ； 年龄39 ～83 岁，平均60.5 岁； 其中合并高血压22 例，高脂血症24 例，糖尿病5例。两组患者性别、年龄、合并症方面具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组按常规方法应用丹参注射液20ml 加入10%葡萄糖注射液(或0.9%氯化钠溶液) 250ml 中静脉滴注，1 次/d，10d 为1 个疗程。治疗组应用丹红注射液20ml(济南步长制药有限责任公司生产) 加入10%葡萄糖注射液(或0.9%氯化钠溶液) 250ml 中静脉滴注，1 次/d，10d 为1个疗程； 同时口服脑心通3 片，3 次/d，30d 为1 个疗程。部分患者加用β－受体阻滞剂和(或) 钙离子拮抗剂。

1.3 观察指标 两组患者治疗前后均使用西安世纪3000 (美国) 六通道动态心电图检查，采集受试者24h 全息心电图，受检者正常生活活动，所录数据经心电工作站主机回放处理，自动过滤异位搏动及干扰，记录HRV 时域分析指标： 24h 窦性R－R 间期均值的标准差(SDNN) 、5min 窦性R－R 间期均值的标准差 (SDANN) ，24hR－R 连续差异均方的平方根(rMSSD) 和相邻窦性R－R 间期差值＞50ms 的百分比(pNN50) 。

1.4 疗效评定标准 缺血性ST 段压低程度减轻≥75%为显效，≥50%为有效，＜50%为无效； 总有效率=显效率+有效率。缺血性ST 段诊断标准： 按1 ×1 ×1 规则作为诊断标准，即ST 段自J 点后80ms 开始呈水平或下斜型≥1mm，持续1min以上； ST 段恢复后1min 以上再次下降≥1mm 为另一次发作，同时对照患者生活日志，如心肌缺血时伴有心绞痛或相关症状者为有症状性心肌缺血，反之为SMI。1 月后复查24h 动态心电图。

1.5 统计学方法 采用SPSS10.0 统计软件进行统计分析，计量资料以(±s) 表示，组间比较采用t 检验，等级资料采用秩和检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗组缺血性ST 段压低总有效率为92.0%，对照组总有效率为86.1%，两组疗效比较，差异有统计学意义(P ＜0.05) 。两组治疗前ST 段压低幅度改善和缺血性ST 段持续时间比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05) ；治疗后ST 段压低幅度改善和缺血性ST 段持续时间的改善优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1) 。

2.2 HRV 各项指标变化比较 两组治疗前HRV 各指标比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05) ； 治疗后，治疗组HRV 各项参数(除SDANN 外) 与对照组比较，差异均有统计学意义(P ＜0.05，见表2) 。

表1 两组疗效比较Table 1 Comparison of efficacy between two groups

表2 两组治疗前后HRV 变化比较(±s)Table 2 Comparison of HRV change between two groups before and after treatment

表2 两组治疗前后HRV 变化比较(±s)Table 2 Comparison of HRV change between two groups before and after treatment

治疗后治疗组 50 106.62 ±17.08 134.86 ±25.57 98.65 ±19.05 118.65 ±21.12 22.6 ±11.4 39.7 ±16.2 4.2 ±1.1 10.3治疗后SDANN治疗前治疗后rMSSD治疗前治疗后pNN50治疗前±4.5对照组 36 103.35 ±13.56 105.54 ±17.23 102.0 ±19.39 114.2 ±20.19 20.3 ±9.4 22.5 ±10.2 3.2 ±1.8 6.9 ±2.1

3 讨论

SMI 是指有心肌缺血客观证据(瞬间的ST 段改变、心肌灌注不良或可逆性的局部室壁运动异常等) ，但缺乏胸痛等心肌缺血的相关症状，通常患者在运动或药物试验中无缺血症状［3］。SMI 是冠心病预后不良的高危因素，与心血管恶性事件密切相关。动态心电图能长时间连续监测患者在日常生活和工作状态下的心电活动，可明显增加对SMI 的检出率。因此，对冠心病及高危患者应常规进行动态心电图监测，以便患者能及时接受进一步的相关检查及治疗，改善患者预后，改善冠心病的发生及患者的生活质量，降低病死率。

大量研究证实，冠心病心肌缺血患者存在心脏自主神经功能异常，冠心病某些心肌缺血发作与迷走神经活性降低有关。采用Holter 进行HRV 分析是目前实验室和临床用于评估心脏自主神经活动的主要研究手段［4］。在心力衰竭、急性心肌梗死、甲状腺亢进等病理状态下，交感神经的兴奋性增强或过度兴奋，伴或不伴有迷走神经的损伤，这时HRV 表现为减低［5－8］。研究认为冠心病患者HRV 与冠状动脉狭窄程度、冠状动脉病变、心肌缺血有密切关系［9］。

丹红注射液是以丹参、红花为主要成分提取的复方制剂，具有活血化瘀、通脉舒络之功效。徐小明等［10］的研究证实丹红注射液治疗SMI 后，ST 段下降次数、ST 段下降持续时间及ST 段下降幅度均明显减少，且患者的血液流变学各项指标有明显的改善，提示丹红注射液可明显改善SMI 患者的心肌缺血程度。通过扩张冠状动脉，增加冠状动脉灌注和心肌血液供应，因而改善心肌缺血缺氧，减轻心肌缺血的损伤和减少缺血的范围； 还能通过降低血液黏度，加快血液流速，促进侧支循环的建立，改善心肌缺血、缺氧状态，增加冠状动脉血流量及心肌供氧； 稳定动脉硬化斑块，防止冠心病的发生和发展； 此外还可抗凝溶栓、保护血管内皮、促进新生血管内皮生长、抑制炎症等作用，有效缓解心肌缺血。脑心通是一种中药饮片，主要成分有黄芪、丹参、全蝎、地龙、桃仁、三七、乳香、地龙、红花、赤芍、葛根等，具有益气活血、醒脑开窍、化瘀通络、宣痹止痛之功效。现代医学证实该药能扩张冠状血管、增加血液量，并具有防治血栓形成、增强纤维蛋白溶解活性、抑制血栓形成及溶栓等作用［11－12］。黄芪尚可升高β－受体阻滞剂(贝丸洛尔) 的血药浓度，延长其消除t1/2［13］。因此，本研究采用丹红注射液与脑心通两者联合治疗，通过有效改善心肌供血、调节β－受体功能从而改善HRV 及SMI 患者预后。

本研究证实，丹红注射液联合脑心通治疗可明显减轻SMI患者缺血性ST 段压低程度，减少缺血性ST 段持续时间，减轻HRV 异常，且疗程中无出血、过敏及其他不良反应，使用简单、安全、有效。提示丹红注射液联合脑心通治疗SMI 疗效肯定，作用缓和持久，值得在临床推广应用。

1 Conti CR，Bavry AA，Petersen JW. Silent ischemia： clinical relevance ［J］. J Am Coll Cardiol，2012，59 (5) ： 435－41.

2 李美红，李晓苏，陈赛勇. 动态心电图对无症状心肌缺血的诊断价值［J］. 当代医学，2010，16 (14) ： 22－23.

3 Tapanainen JM，Thomsen PE，KQber L，et al. Fractal analysis of heart rate variability and mortality after an acute myocardial infarction［J］. Am J Cardiol，2002，90 (4) ： 347－352.

4 Sztajzel J. Heart rate variability： a noninvasive electrocardiographic method to measure the autonomic nervous system ［J］. Swiss Med Wkly，2004，134 (35/36) ： 514－522.

5 陈国伟，郑宗锷. 现代心脏内科学［M］. 长沙： 湖南科学技术出版社，2002： 1062－1065.

6 黄永麟，曲秀芬，朴晶燕，等. 心率变异性正常值及其重复性的多中心研究［J］ . 中华心律失常学杂志，2000，4 (3) ： 165－170.

7 侯月梅，华泽惠. 心率变异因素的研究进展［J］. 心血管病学进展，2001，22 (1) ： 31－34.

8 Lombardi F. Chaos theory，heart rate variability，and arrhythmic mortality ［J］. Circulation，2000，101 (1) ： 8－10.

9 于锋，单德仲，王兴帮，冠心病患者的心率变异与冠状动脉病变和心肌缺血的关系［J］. 中华高血压杂志，2007，15 (3) ： 248.

10 徐小明，郑锦华. 丹红注射液治疗无症状性心肌缺血临床观察［J］. 中国误诊学杂志，2009，9 (12) ： 2794－2795.

11 郭会利. 脑心通治疗冠心病心绞痛临床观察［J］. 中西医结合心脑血管病杂志，2004，2 (6) ： 360.

12 王凤科. 步长脑心通胶囊对冠心病患者血黏度与内皮细胞功能的影响［J］. 山东医药，2007，47 (28) ： 70.

13 刘晓泉，叶晓蕾，李勤，等. 黄芪对贝丸洛尔在兔体内处置动力学的影响［J］. 中药药理与临床，1993，9 (3) ： 41.