小青龙汤化裁治疗喘证的临床疗效评价

黄龙华

喘证为中医临床常见疾病，其具有病情重、治疗难度大、易复发、并发症多的特点，世界卫生组织将其列为四大顽疾之一。《灵柩·本脏》篇:“肺高则上气，肩息咳”。提示喘证以肺为主病之脏，并认为致喘的病因，既有外感，也有内伤［1］。金元医家又进一步充实内伤诸因致的证治。如《丹溪心法·喘》说“六淫七情所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”《景岳全书·喘促》认为:“实喘者有邪，邪气实也;虚喘者无邪，元气虚也”［2］。把喘证归纳为虚与实二大类。因此，辨证施治时一定要区别对待，才能达到预期效果。2011 年3 月—2012 年6 月，笔者有意对24 例喘证患者在西药治疗的基础上，采用小青龙汤化裁治疗，取得较好的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组45 例患者均为我科2011 年3 月—2012年6 月收治的住院患者，其中男32 例，女13 例;年龄19 ～67岁，平均45.3 岁;病程3 个月～25 年，平均10.0 年。中医诊断参照国家中医药管理局1994 年颁布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病诊断疗效标准》中喘证的诊断标准及《中医内科学》 (周仲英主编:中国中医药出版社，2003 年)的证候诊断标准。同时，排除其他心、肺疾病(如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。患者多以急症入院，表现为气短喘促、呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼扇动、不能平卧、口唇发绀为特征。45 例患者按照就医的先后顺序随机分为两组，观察组24 例和对照组21 例，两组患者在性别、年龄、病情、病程等方面具有均衡性。

1.2 方法 对照组:安置患者入院后立即给予盐酸氨溴索注射液(沐舒坦)氧气雾化吸入，抗炎、平喘、止咳、化痰及补液、对证支持治疗等控制措施，并密切监测患者的生命体征，如出现并发症应及时处理。观察组:在给予对照组同样治疗的基础上，采取小青龙汤化裁治疗，10d 为1 个疗程，评价两组患者的疗效;观察组再追加2 个疗程中药治疗停药，6 个月后随访，观察两组患者的复发率。

1.3 辨证论治 风寒袭肺者，喘咳气急、胸部胀闷、痰多稀薄色白，兼有头痛、恶寒，或伴有发热、口不渴、无汗，太薄白而滑，脉浮紧［3］;治宜宣肺散寒。用小青龙汤(麻黄、桂枝、甘草、芍药、细辛、干姜、五味子)加半夏、橘红、苏子、紫菀、白前以利痰气;若得汗而喘不平，可用桂枝加厚朴杏子汤，和营卫，宣肺气。若痰浊阻肺者，喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多黏腻色白，咯吐不利，口念不渴，苔厚腻、色白，脉滑。可在小青龙汤的基础上，配用二陈汤合养亲汤加减［4］。若肺虚者，喘促短气、气怯声低、喉有鼾声、咳嗽声音低弱、痰吐稀薄、自汗畏风，或咳呛痰少质黏、燥热口干、咽喉不利、面潮红、舌质淡红或舌红苔剥、脉软弱或细数，治宜补肺益气养阴。在小青龙汤的基础上，采用生脉散合补肺汤加减。方中人参、黄芪补肺益气;麦冬、熟地补阴;五味子收敛肺气;紫菀、桑白皮化痰清利肺气。若寒痰内盛，可加钟乳石、苏子、款冬花温肺化痰定喘，若肺阴虚甚，可加沙参、玉竹、百合等。若肾虚者，多喘促长久，精气损耗严重，身形枯瘦，意识疲惫。下肢水肿，汗出肢冷，面色亦可水肿、发绀。舌苔淡白或黑润、脉搏细弱，治宜补肾纳气。在小青龙汤的基础上，采用金匮肾气丸、苏子降气汤加减［5］。总之，在辨证时，应视患者的具体症候定期、灵活调整子方的组成。上述方剂由我院煎药室制作汤剂，300ml/袋，2 次/d，1 袋/次，于饭前温服，10d 为1 个疗程。治疗期间忌食油腻、煎炸、辛辣之品，能助湿生痰、助热动风、诱发疾病之品。

1.4 疗效判定标准［2］参照国家食品药品监督管理局颁布的《中药新药临床研究指导原则》为基础制定疗效评价标准。治愈:喘息及其他症状消失，试验室检查明显好转，患者能做轻松的室内外活动;显效:喘息及其他症状好转，实验室检查有改善，患者能下床室内活动，生活能自理;有效:喘息及其他症状有所好转，实验室检查有改善，患者能平卧睡眠。无效:主症无改善或者恶化。(治愈+显效+有效)/总例数=总有效率。

1.5 统计学方法 采用SPSS10.0 统计软件包进行统计分析，等级资料采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 1 个疗程结束后，观察组总有效率为100.0%，对照组总有效率为85.7%，两组疗效比较，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1)。

2.2 两组随访6 个月复发率比较 随访6 个月观察组复发1例，复发率为4.2%;对照组复发8 例，复发率为38.1%，两组患者复发率比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表1 两组疗效比较〔n (%)〕Table 1 Comparison of efficay between two groups

3 讨论

喘证是呼吸困难，甚至张口抬肩、鼻翼煽动、不能平卧的一种危重病证，严重者能诱发喘脱。祖国医学认为其为外感六淫，内伤饮食、情志，以及久病体虚所致。辨证时首应审其虚实，实喘多因外感或(和)内伤所致，外感致喘，发病急、病程短，存在明显表象;内伤致喘，病程缠绵悠久，表证隐匿或无表证。虚喘呼吸短促、深吸为快、气怯声低，少有痰鸣、咳嗽，脉象漂浮，病程徐缓，劳作则加重。肺虚者动则喘甚;肾虚者静亦苦气息喘促，动则加重;若心气虚衰，可见喘息持久不已。实喘治宜祛邪利气，区别寒、热、痰的不同，采用温宜、清肃、化痰等方法;虚喘治宜采取补肺、纳肾、益气、养阴等方法。虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次，权衡标本，灵活辨证论治。

小青龙汤是《伤寒论》中经典传统方剂，其主要适合于发表温里、燥湿化痰、理气和中等作用［1］。方中麻黄、桂枝辛温表散、宣肺平喘;白芍配桂枝调和营卫、且润肺育阴;干姜、细辛温化内饮、兼散表寒;五味子温敛肺气、平逆止咳;半夏燥湿化痰、降气和胃;炙甘草调和诸药、且配白芍，酸甘化阴以佐麻桂之辛散太过。小青龙汤一派温药组方，但其配伍合理，组方严谨，温而不燥，散而不过，其内外均顾，定喘、止咳的作用十分确切。特别是现代药理研究显示:麻黄、桂枝具有阻碍汗腺导管对钠离子的重吸收，促进汗腺分泌增加，能达到发汗、平喘、利尿、镇咳、祛痰及解热、抗菌、抗病毒的作用。白芍其药理成分芍药甙有较好的解痉作用，能直接作用于支气管平滑肌，减少其痉挛性刺激性哮喘;同时，也具有抗炎、提高机体免疫力的功效。

在临诊实践中，随着喘证的各种类型和转归时机的不同，笔者运用小青龙汤适当、灵活化裁。如虚喘中肺虚，笔者在小青龙汤的基础上，采用生脉散合补肺汤加减。方中人参大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津止渴。黄芪具有益气固表、利水消肿之功效。

本研究结果表明，治疗1 个疗程，观察组总有效率为100.0%，6 个月随访喘证复发率4.2%，均优于对照组。所以，笔者认为喘证在西药对症治疗的基础上，进行辨证论治，审其虚实，采用小青龙汤化裁，以达到各个击破、标本兼治的作用，具有独特的临床疗效，值得推广运用。

1 张新迪，李金田. 《伤寒论》喘证辨析［J］ . 黑龙江中医药，2010，2 (2):7 －8．

2 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则［M］. 北京:中国医药科技出版社，2002:60 －66．

3 李明霖，高杰. 小青龙汤治疗喘证［J］ . 中医学报，2012，12(12):40 －41．

4 杨旸，赵明，邓森涛. 小青龙汤在喘证中临床运用［J］. 中医研究，2011，2 (5):22 －23．

5 宫淑琴. 小青龙汤加减治疗小儿寒饮停肺型哮喘临床观察［J］.辽宁中医杂志，2010，10 (10):115 －116．