全降解涂层雷帕霉素药物洗脱冠状动脉支架治疗急性冠脉综合征的疗效及安全性研究

朱恒婷，任长杰

临床上越来越多的冠心病患者接受冠状动脉介入治疗(PCI)，大量临床研究资料显示，可降解聚合物雷帕霉素支架(EXCEL 支架)治疗冠心病具有良好的疗效及安全性［1］。全降解涂层雷帕霉素药物洗脱冠状动脉支架(TIVOLI 支架)是一种新型的雷帕霉素药物洗脱支架。本研究通过对比分析两组(TIVOLI 支架组和EXCEL 支架组)患者主要心脏不良事件(MACE)、支架内血栓等发生情况，研究TIVOLI 支架治疗急性冠脉综合征(ACS)的疗效及安全性，为介入治疗选择支架提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2011 年9 月—2012 年6 月接受PCI治疗的ACS 住院患者80 例，均无雷帕霉素、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素过敏史。其中男54 例，女26 例;年龄50～78 岁，平均 (65.5 ± 7.2)岁。根据置入支架类型分为TIVOLI 组(40 例)和EXCEL 组(40 例)。

1.2 PCI 前后用药情况 (1)抗血小板治疗:所有患者术前至少6h 口服负荷量阿司匹林300mg，术后300mg/d，持续3个月，之后100mg/d 长期服用;术前至少6h 口服负荷量氯吡格雷300mg，之后75 mg/d，直至术后12 个月。 (2)抗凝治疗:所有患者支架置入前静脉补充肝素至8000 ～10000 U，术中每增加1h，追加肝素1000 U。术后皮下注射低分子肝素(1mg/kg，1 次/12h)5 ～7d。(3)所有患者术后除了按上述要求服用抗血小板药物外，均按常规进行CAD 二级预防和治疗。

1.3 术后随访内容 (1)门诊和电话随访的主要内容包括:①患者按医嘱服药情况;②危险因素控制情况;③每次门诊随访时记录心电图;④询问是否发生MACE，记录发生的时间、程度及治疗情况;⑤术后是否再次接受PCI 治疗及详细情况;⑥是否发生出血事件。(2)冠状动脉造影随访(QCA):支架术后6 个月，由同前介入小组成员对同意CAG 复查的患者进行QCA，记录再狭窄率、直径狭窄程度和晚期管腔丢失(LLL)。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件进行数据处理，计数资料采用率表示，并进行χ2检验，计量资料以(±s)表示，进行t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、高危因素比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between two groups

2.2 两组患者冠状动脉病变特征及介入治疗指标比较 两组患者介入操作成功率均为100%，且无明显手术并发症。两组患者冠状动脉病变特征比较，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表2);两组介入治疗指标方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表3)。

2.3 两组临床随访结果比较 TIVOLI 组2 例患者随访3 个月时因外科手术退出随访，EXCEL 组1 例患者PCI 术后3d 院内发生猝死，考虑为亚急性支架内血栓形成所致。其余均完成了随访，平均随访(6.2 ±0.22)个月。TIVOLI 组患者在随访过程中再发心肌梗死1 例、支架内血栓2 例，MACE 发生率为7.5%;行靶病变血运重建(TLR)2 例。TIVOLI 组患者在随访过程中心源性死亡1 例、支架内血栓1 例，MACE 发生率为5.0%;TLR 1 例。两组患者MACE 及TLR 发生率比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

表2 两组患者冠状动脉病变特征比较Table 2 Comparison of coronary artery disease characteristics between two groups

表3 两组患者介入治疗指标比较(±s)Table 3 Comparison of interventional therapy index between two groups

表3 两组患者介入治疗指标比较(±s)Table 3 Comparison of interventional therapy index between two groups

组别 例数 支架直径(mm)支架长度(mm)扩张压力(atm)扩张时间(s)平均置入支架数(枚)TIVOLI 组 40 3.2±0.5 33.9±13.8 13.7±3.6 8.9±1.5 1.23±0.43 EXCEL 组 40 3.3±0.6 32.8±15.9 14.73±5.7 9.5±2.0 1.27±0.32 P 值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

ACS 这一概念的提出，涵盖了由于冠状动脉斑块破裂后引起的一系列心脏缺血事件，包括ST 段抬高心肌梗死(STEMI)、非ST 段抬高心肌梗死(NSTEMI)和不稳定型心绞痛(UA)。相对于斑块稳定的冠心病患者而言，ACS 常存在着起病急骤、危险性大的特点。除了常规的药物治疗外，ACS 的非药物治疗，尤其是介入治疗能够迅速控制患者的病情，改善预后。选择正确的治疗策略可以尽可能使患者得益，大量心血管中心的资料显示:直接冠状动脉介入治疗能显著降低ACS 患者的病死率和再缺血发生率［2］。

雷帕霉素洗脱支架是首先应用于临床试验的药物洗脱支架(DES)，然而，DES 植入术后内皮化不完全是支架内血栓形成最重要的因素，而内皮愈合延迟可能与聚合物涂层引起的过敏反应有关，或因支架所载药物在抑制平滑肌细胞增殖的同时过度抑制了新生内皮细胞［3－4］。导致金属支架在血管内完全裸露，从而容易引发血栓［5］。因此，最新的研发热点已偏向于可降解聚合物药物涂层支架。可降解聚合物雷帕霉素支架是新一代的药物涂层支架，它使用聚乳酸聚合物作为药物载体，通过释放药物于病变部位，抑制了新生内膜的增殖，明显降低支架内再狭窄率，聚乳酸聚合物能够在一段时间内降解为二氧化碳(CO2)和水(H2O)，最终排出体外［6］。EXCEL 支架使用可生物降解的聚乳酸聚合物作为药物载体，可降解聚合物在人体内经过3 ～6 个月降解为CO2、H2O 排出体外。在理论上可以克服血管内皮超常增生和聚合物不降解所致的局部血管壁的炎症及超敏反应，从而实现预防支架内再狭窄的目的。多项临床试验已证实了雷帕霉素洗脱支架有较高的安全性及有效性［7］。EXCEL 支架是目前广泛应用于临床的DES。

TIVOLI 组支架具有生物可降解的聚乳酸聚合物(PLGA)涂层，因其载药层在植入体内数月即可完全降解，从而减少载药层对血管内皮的刺激，减轻炎性反应，降低支架植入术后发生血栓的风险［8］，从而减少术后并发症。病变的长度以及不同支架金属丝的厚度等因素也是再狭窄的独立危险因素［9－10］。由于其采用独特开环结构的钴铬合金支架平台，钴合金比不锈钢具有更强的韧性和强度，且在X 线下的可视性良好，是较理想的支架材料;在不减少支撑力的前提下钴合金支架的金属含量较少、厚度较薄，在小血管病变中支架可以充分扩张，更有利于保护边支血管;其良好的操作性和顺应性更易通过扭曲的病变，尤其在弥散性病变及钙化较严重的多个病例中表现出良好的通过病变能力，且扩张性能可靠［111－12］。

本研究对比分析了TIVOLI 支架和EXCEL 支架治疗ACS的效果，平均随访(6.20 ±0.22)个月，TIVOLI 组和EXCEL组分别有10 例、7 例复查冠脉造影，分别有2 例、1 例发生支架内血栓，并行TLR，TIVOLI 组1 例发生急性心肌梗死，TIVOLI 组和EXCEL 组随访期间MACE 发生率分别为7.5%和5.0%，差异均无统计学意义。

综上所述，TIVOLI 支架治疗ACS 具有良好的安全性和满意的近期疗效。由于本研究的样本量较少，随访时间短，且为非多中心、前瞻性、临床随机对照研究，故上述结论尚需进一步的临床研究加以证实。

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2 原庆，虞燕波，段美丽，等. 连续性肾脏替代治疗的临床应用［J］． 北京医学，2006，28 (10):625 －627．

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4 Lim SY，Jeong MH，Hong SJ，et al． Inflammation and delayed endothelization with overlapping drug－eluting stents in a porcine model of in－stent restenosis［J］． Circ J，2008，72 (3):463 －468．

5 张利彬，甘舜进，张海滨，等. 冠状动脉前降支弥漫性长病变的雷帕霉素洗脱支架治疗［J］. 实用心脑肺血管病杂志，2010，18(4):460．

6 许晓惠. 启发式教学在消化内科教学中的应用［J］. 继续医学教育，2008，22 (5):20．

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11 Sketch MH，Jr Ball M，Rutherford B，et al． Evaluation of the Medtronic (Driver)cobalt － chromium alloy coronary stent system［J］． Am J Cardiol，2005，95:8 －12．

12 张晓玲，陈方，玉献鹏，等. 药物洗脱支架治疗冠状动脉无保护左主干病变远期临床效果分析［J］ . 中国全科医学，2011，14(8):2734．

13 杨静，原家祥，朱颖，等. 生物可降解涂层雷帕霉素洗脱支架在老年急诊冠状动脉介入术中的疗效观察［J］ . 中国全科医学，2011，14 (9):3028．